TUhjnbcbe - 2020/12/18 16:30:00
心脏是一个不停歇跳动的血泵，就像一栋小房子，左右心房和左右心室是四间房间；房间的墙壁分别是心房肌和心室壁；二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣依次是四扇房门。瓣膜病其实就是这些房门不同程度的坏掉了。外科手术治疗是瓣膜病最主要的治疗手段。根据“中国心血管外科注册登记研究”，我国瓣膜手术年手术量为8万余例。中国瓣膜手术的病因分布如下图所示:就治疗技术而言，瓣膜病的外科手术治疗主要分两种方法：A)瓣膜成形术，即对损害的瓣膜进行修复，进行重建，使之恢复以往的功能。B)瓣膜置换术，用人工生物瓣或者是机械瓣替换掉原本已经发生严重病变而又不能被修复的瓣膜。相当一部分患者及其家属一直都有一个误解：认为瓣膜手术后，心脏病就治愈了。其实原则上来说这是一个错误的观点。简单的来说，心脏瓣膜手术是心脏功能经过打击后维护过程的开始，是心力衰竭的外科治疗方法。无论是术后早期还是晚期，继续从事工作还是在家休养，您都应该在医护人员的指导下进行自我心脏瓣膜及其相关器官的“保养”，进行因瓣膜并引起的心力衰竭的药物治疗，以确保您术后的生活质量。下面就一些常见的问题和患者您以及家属聊聊关于如何保养您的心脏的那些事儿。A)心脏术后心力衰竭的问题汇总。1）到底心衰的症状有哪些呢？稍微动一下就会喘、容易疲累。干咳，或咳出大量带泡沫及血丝的痰。不同程度的呼吸困难（运动、工作，甚至平躺时，半夜因喘不上来气，从睡梦中惊醒，需要坐起来才能缓解），小便次数和小便量减少，腿部皮肤浮肿，焦虑不安恶梦失眠等等。这些症状基本就是心衰了。出院后1年约20%的患者会面临心衰导致的死亡风险。2）术前我曾经多次心衰过，术后心衰会“复发”吗？还是会被“治愈”？心衰是会复发的。治疗的目的是减少复发和住院的频率，而不能将其治愈。医院的定期随访（第一次为术后三个月，第二次为术后六个月，第三次为术后1年，以后每一年复查一次），患者本人的自我管理也非常重要。3）出院后要吃多长时间的药？症状好转后可以减药或者停药吗？心衰作为一种慢性疾病需要长期管理。心脏术后，心功能因受到体外循环、心肌缺血、低温等手术影响，会出现一段时间的类似心衰的过程。术后药物治疗作为重要的一环有时需要长期服用。但药物的类型、剂量会随着病情的变化有所调整，切不可自行停药或者改变剂量。4）心脏术后治疗心衰都要长期吃哪些药物？患者接受瓣膜手术，出院后都需要继续进行一段时间的药物治疗。每位患者所服用的种类和数量、剂量和次数都会因人而异。只要遵医嘱，定期复查，且有一定的自我疾病管理意识就一般没有什么问题。因此，掌握各种药物的用法及注意事项，对于保证手术效果、延长术后生存期和提高术后生活质量至关重要。A）利尿剂之托拉塞米片（拓赛片）。帮助心衰患者排出体内多于液体，改善心衰症状。建议术后长期服用3个月，而后间断使用。剂量应在医生的指导下调整。如果心衰严重，建议入院通过静脉利尿，效果明显。利尿剂之醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）。进一步改善心衰患者的预后。建议长期口服，一天两次，一次一粒。B）补钾剂之枸橼酸钾颗粒。服用利尿剂的患者应测量每日尿量，尿多时应及时补充因服用利尿剂所丢失的钾离子，一天2-3次，一次一包。也可喝一些稍浓的橘汁或者吃香蕉等含钾丰富的食物。C)ARNI（沙库巴曲缬沙坦纳）或ACEI（XX普利）/ARB（XX沙坦）。虽然属于降压药物，但对于心衰患者来说，他们的使用主要是取其改善心功能改善预后的作用，不管有无高血压，只要患者耐受（血压不能太低，一般需90/60mmHg）,并且不存在其他禁忌症，都应遵医嘱长期服用。D）?受体阻滞剂或者胺碘酮来控制心律失常。?受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等，能明显降低死亡率及再住院率。另外，房颤射频消融术后3个月口服胺碘酮较为安全，且有效改善患者在术后前三个月的瘢痕组织愈合期内的房颤复发。这两类药会影响血压和心率，应注意监测，当心率过慢（55次/分），血压过低（90/60mmHg）应停用，并尽快就诊来明确是否需要调整用药。E）强心药之洋地*类药如地高辛，用于治疗心衰、快速房颤等疾病治疗一种正性肌力药物，如果术前心功能差且术后仍伴有快速房颤心率，是需要长期使用用以改善心功能，一般约6-12个月。使用地高辛每天需要监测心率、血压。当心率过慢（55次/分），慎用或者停用，并尽快就诊来明确是否需要调整用药。地高辛过量会导致中*，注意有无胃肠道不适、*绿视（看白墙感觉是红绿色的），对于肾功能不全或者高龄患者，需定期监测肾功能和地高辛浓度。5）还有其他疾病需要吃药，这么多药一起吃可以吗？很多患者往往合并糖尿病、高血压、冠心病、肾脏疾病等多种疾病，常常需要服用多种药物。大部分情况下，这些药物都可以按照医嘱一起服用。但个别药物同时服用会产生一些影响。比如下文所提到的华法林，它与许多食物和药物都有相互作用，可以使本已稳定的INR出现浮动。因此，就诊过程中患者可以将所服用的药物整理出来告知接诊医生，让专业医师判断有无影响。6）出院后想吃点中药补补可以吗？古人云：是药三分*。我们不推荐心脏术后的患者盲目使用中药大补。因为一来中药中有很多不确定的成分，可能会影响一些正在服用的药物的作用，此外，也可能影响肝功能。因为许多药物都要经过肝代谢，再加上中药成分“以*攻*”，使得这种潜在的风险可能带来严重的后果。7）心脏术后，吃喝有限制吗？术后患者拔出气管插管6小时后才可以喝少量水，如无明显恶心呕吐，可再进食米汤、菜汤、肉汤、奶粉、蛋白粉、白粥等。当然，有糖尿病的患者需要积极控制血糖，少喝白粥，因白粥容易快速升高血糖，且术后一段时间存在应激性高血糖，而“高血糖状态”会影响术后伤口的愈合；术后的患者饮食宜由流质（米汤，菜汤等）→半流质（介于软饭与流质之间的饮食，如：稀饭、小米粥、汤面、馄饨等）→软饭普食。在这之后家属可以根据病人的喜好，做些可口、有营养的食物。这些食物尤其以动物蛋白为主，包括各种瘦肉（鸡、猪，鸽子肉等均可）、鱼虾肉、鸡蛋（尤其是蛋清）、原味酸奶（固体状的，含水量较少），避免吃过多的淀粉类食物（如米饭、面条等），暂时不要吃中药材或活血等补品（如田七、红枣、枸杞、阿胶等）。饮食应多样易消化，每天可吃5-6顿，少量多餐，控制钠盐，每日6克以下为宜。避免暴饮暴食，禁烟酒，忌辛辣。菠菜，青菜，番茄，菜花，鲜豌豆，猪肝，水果等食物中维生素K含量较多，经常食用可降低INR值。8）心脏手术后为何不能大量喝水？术后口渴是一种正常现象，也是一种“假象”。手术本身便是一种巨大的创伤。当人体受到创伤后，再加上麻醉剂的作用，其内分泌系统发生了变化，让人感觉很渴，这是正常现象。但术后医护人员会适当给予静脉输液，并根据病人情况调节饮食方案，病人一般不会缺水。所以说，这种渴通常是一种“假象”。饮水应“定量”喝，切勿贪杯。对于一般成人来说，如果没有大量出汗、大量排尿、腹泻等情况，24小时摄入总量应该控制在毫升左右，这其中包括输液、饮水、粥、汤、面条、水果、酸奶等。饮水的方法最好用量杯量好刻度，一次少量，一天24小时均匀分开喝，勿一次性大量饮水。术后心衰最担心的问题就是水钠潴留，简单地说就是在很长一段时间内体内的水不能通过正常的心脏收缩泵血功能来循环全身，并排出身体，必须借助于利尿剂来排水，因此，对于心脏术后的患者，很长一段时间必须严格限制每日的进水量并增加尿量才有助于减轻术后心衰的症状和充血。9）心脏术后可以喝酒、喝茶、喝咖啡吗？酒精具有心脏*性，过多摄入可导致心力衰竭的发生。且和华法林同时服用有致胃出血的风险。心脏术后可以饮茶，茶叶中的茶多酚等天然物质对心血管有保护作用。喝茶一般早上比较好，茶叶中的咖啡碱有很强的兴奋作用，茶水不能喝得太多，需要控制入液量，绿茶会降低华法林的药效使得INR值偏低。10）心脏术后可以“啪啪啪”吗？有许多男性术后会出现勃起功能障碍，可能与术中尿管植入导致的损伤有关。一些药物，比如利尿剂、螺内酯、?受体阻滞剂可能会加重这种功能障碍。另外，西地那非被认为可以改善术后患者的勃起功能，但如果患者在服用扩血管类（酸酸脂类、ACEI类）需慎重考虑使用。当然，在心功能稳定的情况下，术后一周后啪啪啪并没有特殊的潜在风险。但如果在啪啪啪时感到疲劳或紧张，可以暂缓一段时间再进行。11）心脏术后需要在家吸氧吗？慢性心衰患者在夜间容易发生低氧血症。研究显示夜间给予低流量鼻导管吸氧可以改善术后患者的呼吸困难，显著提高其运动耐量和生活质量。且伴有慢阻肺、COPD、老慢支的患者进行家庭氧疗，改善氧合，防止低氧血症所带来的危害。这里有个公式；氧浓度%=21%（空气中氧含量）+4X（流量L/min），一般低流量为1-3L/min，也就是说，低流量的氧浓度为25-33%。12）心脏术后多久可以出去旅行？需要准备那些药品吗？经过术后一年的几次复查，心功能稳定的患者可以和正常人一样去旅行，去放松心情。但是并不是每种旅行都适合心脏术后的患者，要避免长途跋涉的疲劳之旅，要避免到酷热和极寒的地方去旅行，疲劳和极端的气候都可诱发急性心衰的发作。需要备一些常用药物如?受体阻滞剂、ACEI类药物、利尿剂、硝酸酯类、预防感冒的等药物。13）心脏术后需要有创操作需要预防性使用抗生素吗？心脏瓣膜病患者无论在术前还是术后，当肢体受伤、伤口感染、牙周炎、肺炎、。肾炎或接受一些有创操作时，必须及时足量的预防应用抗生素，避免细菌侵入血液，造成血行感染而导致感染性心内膜炎。同时还要预防感冒和胃肠炎的发生。14）心脏术后心衰发作如何自救？首先要安静，减少恐惧躁动，有条件马上吸氧，松开衣领，取坐位，双下肢随床沿下垂，减轻心脏负荷。可舌下含服硝酸甘油（注意血压）降低患者肺循环静脉压，或口服利尿剂2片，并限制饮水量，同时拨打急救电话，医院救治。B)抗凝药问题汇总。1）华法林服用多长时间？华法林为目前瓣膜术后唯一的抗凝药物。瓣膜修复的患者我们要求华法林需要服用3个月；瓣膜生物瓣置换的患者我们要求华法林需要服用6个月；瓣膜机械瓣置换的患者我们要求华法林终生服用；而单纯房颤的患者我们要求华法林需要服用3个月，或者服用达比加群酯3个月。2）华法林怎么检测？临床抗凝治疗的过程中，抗凝过度就会引起出血，抗凝不则属无效抗凝有可能产生血栓。因此我们需要寻找抗凝治疗的平衡点。华法林治疗包括两层含义：一是华法林剂量的调整，二是国际标准化比值（INR）的检测。华法林与其他药物不同，它不能只按照一个剂量服用，需要阶段性的调整剂量。这是因为华法林是通过干扰体内维生素K1起作用，药效并不恒定。华法林的治疗窗是通过INR值的范围来体现的。亚洲人的治疗窗平均为1.8-2.5。饮食、药物、生活习惯、情绪激动等多种因素都会影响华法林的疗效，所以INR值就会出现波动。3）华法林怎么调药？INR值可以通过抽血来检测。原则上出院后每3-5天检测一次，如果连续几次稳定的话，可以延长到每10天检测一次，如果再连续几次稳定则可每15天检测一次，而后每一个月检测一次。如何调整药物剂量呢，原则是1.8，加1/4片，2.5，减1/4片，3就停1天。我们举一个例子：我们晚上8点准时吃1片，4医院抽血化验INR值，哎呀，怎么才1.4？别紧张，我们只需增加1/4的量就好，即11/4的吃4天再，然后再去测值，哎呀，怎么又2.7了，不慌，咱们减去那1/4片即可。如果INR值已经大于3了，先停掉华法林，观察，如果INR的值很高，甚至到9了，但没有任何出血迹象，停用华法林，口服维生素K，或者就医。如果伴有出血倾向，紧急就医，医生会肌肉注射维生素K，且补充新鲜血浆。这里所指的出血倾向包括不明原因的牙龈出血、鼻出血、皮肤淤青或紫斑、黑便和小便带血。最严重的情况则是颅内出血。4）患者服用华法林有哪些注意事项？首先要定时服药，建议每天晚8点服药，以确保药效的稳定性。其次就是上文所描述的要定期复查血INR值，以及时指导华法林用量。还要注意药物配伍禁忌：某些药物会增强华法林的作用，如阿司匹林、可的松、吲哚美辛等；某些药物也会降低华法林的作用，如维生素K，避孕药及激素类药物。饮食上，少吃富含维生素K的食物，如紫菜、人参、鳄梨等。值的注意的是，一些复合维生素制剂（善存、施尔康等）富含维生素K，患者服用这也药物后，会导致华法林服用剂量加大，而停用这些制剂后，已经加大剂量的华法林会导致INR迅速上升至危险水平！另外，芒果、鱼油、小红莓、丹参、龟苓膏可以增强华法林的抗凝作用。尽量防止意外创伤出血。医院就诊时应告知医生自己正在接受华法林药物治疗。5）华法林治疗中，身体其他部位需要手术怎么办？非急诊手术，术前停用华法林数日，同时用低分子肝素替代治疗，待术后再逐步过度到华法林抗凝。如为急诊手术，可在术前尽早注射维生素K以拮抗华法林。C)胸骨及伤口问题汇总。1）胸带要带多长时间？常规胸骨正中切口时，术中被纵行劈开的胸骨是用不锈钢丝或者专用固定器（如钢板）固定的，固定钢丝一般会永久留在患者体内。患者刚刚接受完手术，伤口比较疼，咳嗽会加重疼痛。骨质疏松、剧烈咳嗽等因素甚至可能导致钢丝将胸骨切断引发胸骨哆开。术后使用胸带可一定程度上保护胸骨，并促使患者积极咳痰。系带时应尽量靠近腋下，至于松紧度，要在深呼吸有收紧的感觉，但不能影响到呼吸如果感觉喘不动气，那就太紧了，如果没有紧绷约束的感觉，像穿一件衣服一般，那就太松了，一般建议在术后使用3个月左右，同时避免单手提重物，单手斜拉等至胸骨不对称受力动作。如果年龄大、骨质疏松严重、术后痰多、体重大，建议使用2个胸带，加强胸骨保护。2）术后伤口一般何时换药，何时拆线，何时洗澡？一般术后每3-5天伤口换一次药，1周拆线。拆线后早期勿清洗伤口，保持伤口清洁干燥。如果伤口已愈合，可以开始洗澡，暂且不要浸泡伤口，也不要使用过热的水，不要摩擦伤口，清洁伤口时用干毛巾轻轻沾干即可。如伤口有红肿、渗出情况，及时和医生取得联系。3）术后患者可乘坐的交通工具？过安检有影响吗？患者出院后可以坐车、坐船或乘民用航空器材（客机）等交通工具，也可以通过大多数安检仪器，且安检仪器不会对植入的瓣膜或成型环有影响。由于患者体内留有钢丝，必要时可携带出院诊断证明书即可。4）术后何时开车？何时能重返工作？术后6周内以恢复胸部创伤为主，应避免开车，也不要骑自行车或者摩托车。6周后慢慢增加训练。大部分患者术后6-12周可开始重返工作岗位。5）术后何时可以翻身？卧床休息时可以仰卧位，也可以轻度左侧卧位或者右侧卧位，体位可以变换，但也不能过度，不要频繁翻身起卧，这样会增加胸部伤口处受力，影响伤口的愈合。出院三个月内尽量避免完全侧身，以免影响胸骨的愈合。写本篇文章用了近1个月，每天一点点的补充，主要目的是普及相关知识。如果患者出现明显不适，医院就诊，不可依据此文盲目用药治疗，特此声明！以一段话作为这篇小文章的结束语吧。医生这个职业之所以吸引人，是因为它给从业者可以掌握人生死的错觉。我们在这样的假象中，自我满足自我麻痹。但其实死神只是被我们逼得暂时退步…………参考文献：若干。略。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇