心脏重症
术
后
监
护
Cardiac
Education
译者：张永辉
校对：张海涛 周宏艳
中医院
成人心脏术后重症监护
扩张血管和减轻心脏后负荷
虽然低血压是常见的，但是术后高血压也是比较经常遇到。高血压可增加心脏后负荷（使心功能恶化）、增加出血和吻合口破裂风险。一项大型研究报告称接近90%的患者在围术期至少接受过一次降压治疗。血管扩张剂通常用来控制血压，降低前负荷（静脉扩张剂）或后负荷（动脉扩张剂）、增加每搏量和防止自体血管和冠状动脉桥血管痉挛。血管扩张剂常通常和强心药物合用降低后负荷和改善心输出量。在高血压或血压正常的患者，降低后负荷可显著地增加心输出量和减少正性肌力药物的使用。由于存在血流动力学突然恶化的风险，短效的药物如硝酸甘油和硝普钠可能是更好的选择，但是存在拮抗低氧诱发的肺动脉收缩的作用，可能会加重低氧血症。尼卡地平也可以选用，但它的半衰期较长。二尖瓣关闭不全手术后降低左心室后负荷至关重要，因为新的二尖瓣不会在较低压力就开放，突然增加左心室后负荷可能会引起左心衰。降低体循环的压力能够防止二瓣膜置换术后的这一并发症的。主动脉手术后，维持适当低的血压有助于防止主动脉缝合线断裂和减少出血。冠脉旁路移植术后自体的冠状动脉可能会发生痉挛，引起缺血和血流动力学恶化，硝酸甘油可用于预防冠状动脉痉挛。
心律失常
预防和处理室上性心律失常在心脏术后比较常见，导致住院时间延长、增加治疗费用和脑卒中的风险。心房收缩的缺失会显著影响心输出量。高龄、睡眠呼吸暂停、既往心律失常或充血性心力衰竭、双腔插管和提外循环时间长均是房性心律失常的危险因素。低温、电解质紊乱、心肌应激性增高、心房扩张和抗心律失常药物的使用同样也是影响因素。在没有预防措施情况下，30%-40%的患者会发生室上性心律失常，心房颤动或心房扑动最为常见，瓣膜病术后要比冠状动脉旁路移植术后发生率更高，术后2-3天发生率最高。适当的预防措施可以使房颤的发生率降低近50%，预防措施详见表4。在不需要正性肌力药物支持的患者，β-受体阻滞剂可以同时提供抗缺血和抗心律失常的治疗。胺碘酮的负性肌力作用比β-受体阻滞剂弱，可能对合并心功能不全的患者是更好的预防和治疗方法。胺碘酮具有肺*性，引起心动过缓和低血压的风险也较高。索他洛尔可以有效的预防房颤，但潜在的副作用使其不能作为一线药物。镁制剂是安全的，但是比其他药物预防措施的效率低；值得
室性心律失常并不常见，可能预示着持续的缺血。胺碘酮是有效的复律药物，但血流动力学不稳定时应立即电复律。合并射血分数降低的持续室性心律失常可以从放置体内除颤仪中获益。
张海涛
中国心脏重症概念提出第一人
创办了多个心脏重症行业学术社团
致力于推动我国心脏重症行业快速发展
心动过缓和临时起搏器
心动过缓在心脏术后也较为常见，常常是由于抗心律失常药物引起。可以传导组织直接创伤引起，由于房室结与二尖瓣环、主动脉瓣环，三尖瓣环并行排列，在心脏瓣膜手术更容易发生。窦性停搏、窦性心动过缓、交界性心动过缓、房室传导阻滞和完全性房室传导阻滞均可见到。应当注意的是房室传导阻滞可能不会在术后立即出现，而是在手术后几天才发生。因此，外科医生需要放置心房和心室临时心外膜起搏电极以便需要时用于起搏。在低风险的患者，单纯放置心室起搏电极即可。
如果需要临时起搏，心房起搏是首选，因为房室结以上来源的电刺激能够获得更大的心输出量。如果存在房室传导阻滞，就要选用房室顺序起搏。心室起搏主要用于心脏完全停跳或者无法捕获心房信号时的紧急抢救。最后，起搏导线应该经常监测和设置为抑制模式以便发生心动过缓时起到治疗作用。如果术后房室传导阻滞超过5–7天，通常需要放置永久性心脏起搏器。
镇静、镇痛和谵妄
适当的镇静和镇痛是术后心脏外科治疗的重要内容。如同其他重症监护领域一样，最大限度地减少镇静、最大限度地减少谵妄，能够尽早脱机拔管，有利于早期活动和康复。然而，当到达心脏外科重症监护病房时，大多数患者肌松药仍未完全代谢，镇静应该持续到肌松药物作用消失。在低温和药物消除发生改变时（如，肝或肾功能不全）肌松药的作用会延长，就需要一个较长的深度镇静。理想的镇静药物不仅能够获得足够的镇静作用，还应该在停用后病人立即苏醒。异丙酚是常用的，如果联合吸入麻醉药术后拔管速度要比合用芬太尼和咪达唑更快。异丙酚可引起或者加重低血压，应仔细监测输液速度。异丙酚没有镇痛作用，必须联合使用镇痛药。回顾性资料表明，右美托咪定（同时具有镇痛作用）可能是一个很好的丙泊酚替代药物，且能够更快的拔管和降低死亡率。应该注意到右美托咪定可能引起显著的心动过缓和低血压，使用时必须谨慎。苯二氮卓类药物在缺乏指证时应该尽量避免使用。
心脏手术后患者疼痛的治疗通常不够充分。满意的镇痛可以改善肺功能，减少谵妄和增加病人满意度。护士主导的流程能够有利于术后疼痛的评估和快速治疗。术后早期镇痛主要还是依赖麻醉药品。芬太尼最为常用，尽管一些数据表明瑞芬太尼半衰期更短和对心脏有一定的保护作用。对乙酰氨基酚针剂是一种有效的镇痛药物，可以减少麻醉药的使用。没有任何证据表明会增加肝*性。拔管后，病人自控镇痛（PCA）设备是有效的，患者和护士也都更容易接受。非药物辅助的方法，如音乐，也可以有效的提高镇痛效果。能够口服药物的患者，口服止痛药物即可获得满意的镇痛效果。有一些数据支持正常肾功能的患者可以使用酮咯酸，但应该高度谨慎所有非甾体类抗炎药都损害血小板和肾功能的副作用。
心脏手术后的谵妄是一个重要的问题，会严重影响治疗结果。发生的危险因素包括苯二氮卓类药物的使用、约束和需制动的治疗仪器（如，心室辅助装置和主动脉球囊反搏）。心脏外科术后监护室中常见的谵妄是缄默型的，通常难以识别并会延长机械通气时间。以右美托咪啶为基础的镇静策略可降低心脏外科手术患者谵妄发生率，褪黑激素拮抗剂也同样有效。在内科重症监护病房中，早期活动可以减少谵妄的发生，但没有数据表明其在心脏监护病房中有效。使用抗精神病药物对谵妄进行药物治疗的效果是有争议的，同时要警惕这类药物的致心律失常作用。
下期预告
低温和复温
机械通气和呼吸治疗
电解质和酸碱平衡
译者：张永辉
Translator
医学博士，北医院SICU主治医师，中国医疗保健国际交流促进会青年委员，参与完成课题八项，其中十二五国家科技支撑项目一项，国家自然科学基金两项，首都医学发展基金一项。参与翻译编写论著各一部。发表核心期刊论文12篇，SCI论文一篇。多次国际国内大会发言。
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