原创王玉伟金迪医学界心血管频道收录于话题#心内侦探事务所12个
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如何正确治疗呢？
每次接到委托，我都会让助手波仔先去做心电图，这已成为长久以来的习惯。
波仔也开玩笑称之为“大侦探未动，心电图先行”。
我说：“可别小看这些心电图，它们往往是‘悬疑旧案’的突破口！”
波仔显然有些不信，我说：“你还别不信，我这里就有个案例，案中女孩被误诊癫痫长达15年，而就是凭借心电图解开了谜团。”
说罢我取出了一份档案，封面写着一首诗文：
无才未去查心电，
妄诊癫痫若许年。
千寻万觅疑无路，
真相只在此图间。
案件回顾
时间回溯到年1月，案中的女孩（我们就叫她“小美”吧）当时只有16岁。
小美乘车途中突然意识丧失，从座位跌倒在过道上，2分钟后醒来，除此之外没有异常动作。
然而，当晚小美在睡眠中反复四肢颤抖、呼之不应，每次持续2-3分钟。这引起了小美父亲的注意，因为他的两个堂兄弟在20多岁时就在睡梦中莫名死亡。
第二天，小美就去查了颅脑CT、脑电图、单导联心电图，都没有异常，诊断为“癫痫额叶”，接受“拉莫三嗪”治疗，接下来10年中，小美有四次在清晨突然惊醒，但并没有严重影响生活。
图1：单导联心电图
每天按时服药成为了小美生活中的一部分。随着年龄增长，小美步入了婚姻殿堂，并开始孕育爱情的结晶，但症状也随之加剧。
年3月，小美产后“癫痫”发作，诊断为“典型强直-阵挛发作”，并继以意识混乱、昏睡。多次脑电图、颅脑核磁共振检查（MR）检查均未能发现异常，即使多次调整“拉莫三嗪”用量，再加用“左乙拉西坦”，症状控制仍不佳，有时被“闹铃”惊醒也可出现“癫痫”，年2月，小美“癫痫发作”多达11次。
正在一筹莫展之时，病情更加恶化，也是在这千钧一发之际，案件出现曙光。
年4月，小美突发室颤，经过及时除颤挽救了生命，也找到了案件的突破口——除颤后12导联心电图显示QTc延长超ms。
图2：除颤后心电图
自此，侦查的重心从癫痫系统疾病转到了心律失常，初步怀疑是长QT综合征。
侦探贴纸1
长QT综合征（LQTS）：又称“复极延迟综合征”，是一种比较罕见的离子通道病，心电图表现为QT间期延长，伴有T波和/或U波形态异常，临床上表现为室性心律失常、晕厥和猝死，其病因包括先天性和获得性。
先天性LQTS与遗传相关，可根据基因突变的种类不同主要分为3型：
①LQT1型易在交感神经激活状态下发生心律失常，如体育运动或情绪激动；
②LQT2型心律失常大多发生在情绪应激时（如铃声、雷声或突然唤醒等）；
③LQT3型心脏事件却常常在休息或睡眠状态发生。
获得性LQTS与药物（Ia类、Ic类、III类抗心律失常药物，三环/四环类抗抑郁药物等）、电解质紊乱（低血钾等）、中枢神经系统疾病等相关。
案件侦破过程中，小美又发生了心室颤动，于是，植入植入型心律转复除颤器（ICD），将左乙拉西坦换成了唑尼沙胺。
图3：心电图变化
其后，通过基因学检查，小美确诊为长QT综合征2型，与KCNH2基因致病突变相关，在接受普萘洛尔治疗后，佐尼沙胺和拉莫三嗪慢慢停用。自此，噩梦终止，未再出现之前的病症。
讲完案件，我长舒一口气，端起杯子，等待波仔的发问。
询问答疑
波仔总结案件：“长达15年的时间，一直被误诊为癫痫，而且越治越差，最后从心电图入手，被确诊是长QT综合征。”
我说道：“病情的恶化不仅仅因为延误治疗，药物作用也是原因。已有研究表明左乙拉西坦可延长QT间期，甚至有案例报道了左乙拉西坦所致的获得性长QT综合征，在那种情况下自然是先更换为安全的药物，再逐渐减量。”
波仔问道：“那就是说抗癫痫药会引起心律失常？”
我回答道：“对，很多抗癫痫药物可以引起传导异常或心律失常，比如苯妥英钠、卡马西平，最常见的心律失常种类是房室传导阻滞，此外还有ST改变、brugada样模式、房颤和QT间期延长。”
波仔又问道：“这种疾病看来挺危险的，怎样才能及时发现、防止误诊？”
“这种疾病不但危险，而且非常‘年轻’，首次心脏事件的平均年龄为男性8岁、女性14岁。男性的青春期和女性的成年期是高危期，发病后第一年的死亡率为20%，未来10年的死亡率为50%。先天性长QT间期综合征的患者最初可有晕厥，有时会误诊为癫痫的间断扭转型，心电图检查就具有重要意义，QTc间期比QT间期更具有诊断意义，但QTc计算方法复杂，需要依靠心电图机计算。”
侦探贴纸2
鉴别癫痫与LQTS：在诊断为暂时性意识丧失和癫痫以及诊断癫痫对抗癫痫药物无效时，一定要检查标准的12导联心电图。使用12导联心电图自动判读计算QTc间期，如果有疑问，请咨询心脏病专家。当突然失去意识后伴有肌阵挛性抽动时，应考虑心律失常，如心动过缓或室速。此外许多抗癫痫药物也会影响心脏传导，如果开始抗癫痫治疗后发作增加或改变，应及时重复12导联心电图和心脏检查。
侦探贴纸3
长QT综合征的诊断（Schwartz评分）：
“死亡率竟然如此之高，那应该怎么办？”
“首先得去除诱因，控制交感活性和ICD均可治疗LQTS，以普萘洛尔为代表的β-受体阻滞剂是有症状患者的首选药物。此外，获得性LQTS要针对原发病治疗。”
侦探贴纸4
先天性长QT综合征治疗：
1.去除诱因
LQT1型患者应该避免进行剧烈的体育运动和情绪波动，同时要积极补钾，避免出现低血钾状态。
LQT2型患者则应避免猝发的铃声刺激，同时避免服用可能导致QT间期延长的药物。
2.β-受体阻滞剂
β-受体阻滞剂能够有效减少LQTS患者心脏事件的发生，有效率为50%～60%，其中LQTS1的疗效最好，建议使用普萘洛尔。普萘洛尔能够阻滞晚钠电流，因而其对LQT3患者也可能起到一定疗效。
对于没发生晕厥、复杂的室性心律失常、心源性猝死家族史，或较长的QTc间期超过ms的特发性长QT综合征患者一般建议不予以治疗或给予β受体阻滞剂治疗。
对于复杂心律失常、早期心脏猝死家族史、QTc超过ms的患者建议使用最大耐受剂量的β受体阻滞剂治疗。
3.ICD植入
对于高危的LQT患者，ICD治疗是不可替代的。
室性心律失常引起的晕厥或先兆猝死的患者必须ICD治疗，这些患者应同时使用β受体阻滞剂治疗或超速心房起搏以尽量减少ICD放电频率。
无晕厥但有长QT间期和猝死家族史的患者ICD的使用仍存在争议。
4.左侧颈交感神经节切除术
左侧颈交感神经节切除术是除β-受体阻滞剂外控制交感活性的主要策略。
对反复发作晕厥的患者除用最大耐受剂量的β-受体阻滞剂外，可给予左侧颈胸交感神经节切除，术后如患者能耐受β-受体阻滞剂，则应继续使用。
后记
波仔感慨道：“以前翻书的时候就发现长QT间期不是个好东西，还不如短一点好。”
我说：“QT间期是心室复极的重要表现，很多抗心律失常药物的作用机制与之相关。而且QT间期并不是越短越好，就像血钾一样，得‘适中’才最好。”
“QT间期短了也不行？”
“对啊，还有短QT综合征呢，以后有机会再带你了解。”
参考文献：
[1]GaltreyCM,LeveeV,ArevaloJ,etal.LongQTsyndromemasqueradingasepileps[J].PractNeurol,;19(1):56-61.
[2]BonowRO,MannDL,ZipesDP,etal.BRAUNWALD心脏病学[M].人民卫生出版社,,-.
[3]张萍.长QT综合征临床分型及意义[J].中国实用内科杂志,,33(01):13-16.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：王玉伟金医院
责任编辑：袁雪晴章丽
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