年1月7日，重医附二院江南院区心血管内科团队顺利完成首例Brugada综合征心外膜消融基质改良术。手术由殷跃辉主任指导，凌智瑜副教授、杜华安和陈伟杰博士协作完成，这是重医附二院心血管内科在罕见复杂心律失常治疗领域的又一大突破。
患者是一名来自重庆某区县的40岁男性，自3年前起，每年出现晕厥2-3次，未引起重视。1年前，患者于外地打工期间再次晕厥，医院行心电图检查发现V1-V3导联ST段异常抬高（图1A），这才揭开了患者晕厥原因的面纱。对患者而言，植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）能有效解决预防心源性猝死，但患者因费用、影响体力劳动等原因一直拒绝。在入我院前2天，患者反复晕厥7次，由紧急送入并于CCU再发意识丧失，心电监护记录到多形性室速（图1D），经抢救治疗后暂时脱离危险。
图1A:术前V1-V3导联Brugada波非常明显（箭头所示）
图1D：患者意识丧失时心电监护记录到室速。
殷跃辉教授仔细回顾患者病历资料，发现触发患者室速发作的室性早搏符合右室流出道起源特点（图1B），提示该区域存在电活动异常。综合患者医疗、社会、心理等各方面情况，结合科室在心律失常领域的突出优势，经过反复论证后，殷跃辉教授建议患者尝试射频消融手术。他指出，与常规心内膜消融方法不同，Brugada综合征患者延迟电位主要分布在心外膜，必须通过干性心包穿刺，于心外膜标测消融才能取得良好效果。心外膜消融技术难度高，全国仅有少数中心可以开展，年1月7日，经殷跃辉教授指导，凌智瑜副教授、杜华安与陈伟杰博士于江南院区介入手术室顺利为患者完成干性心包穿刺，随后于右室流出道前壁心外膜区域标测到片状延迟电位区域，而心内膜面并未记录到异常电位（图2），完全符合术前推测。凌智瑜副教授于延迟电位区域仔细消融，每个靶点的延迟电位在数秒内即可消失（图3），整个手术过程持续3小时左右，消融完成后再次标测未见异常电位存在。术后患者恢复良好，心电图显示Brugada波幅度明显降低（图1C）持续心电监护未见室性心律失常发作。
图1B：频发右室流出道起源的室性早搏
图2右室流出道心外膜面和心内膜面电位分布图，红色为正常电位区域，紫色为延迟电位区域。
图3在一心外膜延迟电位靶点进行消融，延迟电位逐渐消失，2.5秒后恢复正常电位。
图1C：术后Brugada波显著减小（箭头所示）
射频消融手术是近年来Brugada综合征新兴的一种治疗措施，较ICD具有微创、经济、无植入的优势。病理学研究发现Brugada综合征患者心脏右室流出道存在一定程度的纤维化，有临床研究报道心脏电生理检查在该类患者右室流出道区域标测到片状延迟电位，通过消融这些异常电位可以使Brugada波减小甚至消失，术后患者室性心律失常发作频率大幅减少，部分患者未再晕厥。这提示射频消融改良心脏基质可以使部分Brugada综合征患者显著获益。
据悉，重医附二院心血管内科一病区自搬迁至江南院区后，在殷跃辉教授带领下蓬勃发展，特别是在复杂心律失常疾病诊疗领域积累了深厚底蕴，已完成了多例致心律失常性右室心肌病、先天性长QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速等高危复杂心脏疾病的消融治疗。本例Brugada综合征患者心外膜消融手术的顺利完成，进一步表明江南院区心血管内科在心律失常疾病治疗领域处于世界一流水平。
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年，西班牙Brugada俩兄弟首次报道了8例心源性猝死患者，他们的心电图均表现为右胸导联ST段穹窿样抬高近似右束支阻滞图形；年，日本学者Miyazaki将这种猝死高危疾病正式命名为“Brugada综合征”。Brugada综合征比较罕见，主流观点认为这是一类遗传相关的心脏离子通道疾病，患者容易发作致命性恶性心律失常（室速、室颤）而反复晕厥甚至猝死，其诊断主要依靠心电图表现，即自发出现或推注I类抗心律失常药物后V1或V2导联ST段穹窿样抬高2mm以上伴T波倒置。
Brugada综合征尚无特异性治疗措施，抗心律失常药物可以减少发病频率，但存在多种副作用，不能有效降低猝死风险；植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）是预防心源性猝死最有效的办法，但存在许多不足，一是ICD费用昂贵，电池耗竭后需要更换，将带来沉重的经济负担和多次手术风险，二是ICD并不能减少室速、室颤发作，仅起终止心动过速的作用，ICD放电所致的疼痛可导致部分患者产生严重抑郁、恐惧的情绪，三是患者依靠体力劳动为生，植入ICD后术侧上肢活动受限，不能从事重体力劳动。（文／肖明阳、陈伟杰向秋月）
本文经重医附二院凌智瑜、殷跃辉审核