充血是急性失代偿性心力衰竭患者住院的主要原因，出院前残留的充血与患者早期再住院和死亡风险增加有关。在心衰治疗中，缓解充血也是重要的治疗目标。但是，如何缓解充血却是一个临床挑战。NatureReviewsCardiology近日发表的一篇文章指出，区分血管内充血和组织充血进而给予个体化方案非常重要。
内容摘要：
充血主要存在于血管系统（血管内充血）或间质（组织充血），大多数患者二者兼有。通过特定的诊断评估方法可以识别和区分两种充血，包括查体、生物标志物和成像技术。
袢利尿剂是缓解充血的治疗基石，可以减少循环血容量，从而减轻充血，但增加了血浆渗透压，这可能会阻碍液体从组织向血管转移，进而导致神经激素激活并可能使肾功能恶化，患者持续出现组织充血的临床症状和体征，例如呼吸困难、啰音和外周水肿。
血管加压素拮抗剂等促排水药物是有益的补充，可以减少血浆体积并降低血浆渗透压，从而促进液体从组织向血管转移。
定义、流行病学和严重程度
心力衰竭的充血定义为由于心脏充盈压增加导致血管腔和组织间隙中液体积聚。一项大型欧洲注册研究显示，在所有急性心衰住院患者中，83％有充血症状或体征。
临床充血评分可用于评估充血程度。多数评分中包含端坐呼吸、颈静脉扩张和啰音（表1）。针对急性心衰患者充血的临床试验表明，在有充血的患者中（充血评分≥1），临床上显著的充血（充血评分3-18）发生率高达97％。
表1急性心力衰竭试验中常用的充血评分
大约90％的充血患者出现呼吸困难症状。与没有充血的患者相比，住院第7天有充血的患者天死亡率增加2倍以上，心衰再住院风险增加近2倍。
组织与血管内充血，有何不同？
大多数失代偿性心衰患者同时有血管内充血和组织充血，区分二者很重要。
典型的血管内充血表现为：急性发作性高血压，导致肺和心脏充盈压突然升高。患者对血管扩张药物的治疗反应良好。
组织充血的心脏充盈压逐渐升高，逐渐进展为肺、腹和周围水肿。利尿剂治疗后，患者可能残留组织充血。
图1组织充血的病理生理学
临床评估、生物标志物、新兴技术和成像工具可帮助我们区分血管内充血和组织充血。
1.血管内充血的评估
评估血管内充血的金标准是通过右心导管测量右心房压力（通常为2–6mmHg）和肺毛细血管楔压（PCWP；通常为3–8mmHg）。然而右心导管插入术是有创的，因此不建议常规使用。为了评估每天的充血变化，需要使用非侵入性手段，例如入院与出院时的颈静脉压变化、患者报告的症状或利钠肽血浆水平的变化（图2）。
图2组织充血与血管内充血的差异
（1）临床症状和体征
颈静脉扩张：提示右房压升高。颈静脉压升高表明颈内血管过度充盈，提示血管内充血。
端坐呼吸：患者处于仰卧或半卧位时下肢静脉回流增加，心脏前负荷增加，衰竭的心脏不能承受，引起呼吸困难，迫使患者端坐以减轻症状。
第三心音：健康的儿童和年轻人中可以出现，是心脏快速舒张的标志；在心脏容量超负荷和收缩功能障碍的患者中也可以听到，提示血管内（或心脏内）充血。
俯身呼吸困难：身体向前弯曲时呼吸困难加重，与右心房压力和PCWP增加有关。
（2）生物标志物
利钠肽：利钠肽向循环中释放是由心房和心室的拉伸和/或压力增加引起的。因此，循环利钠肽水平升高可能是血管内和心脏内充血的征象。入院后循环利钠肽水平降低≥30％可以作为充血缓解的指标。
血液浓缩：血浆体积减少，血液中血红蛋白水平相对增加，是血管内容量状态的标志。
（3）成像和监测技术
下腔静脉超声：一种估计右心房压力的简便方法，在吸气过程中下腔静脉直径降低50％与右房压≥10mmHg相关。下腔静脉直径增加提示不良预后。
颈静脉超声：比目视检查颈静脉扩张更准确，可重复，是心衰再住院的预测指标。
肾脏超声：可以评估肾脏血流。
植入式压力传感器：可以连续监测肺舒张压，估算PCWP。通过这种方式，可以在出现临床体征和症状之前数天就检测到肺动脉压力的升高，对治疗方案进行早期调整。
2.组织充血的评估
（1）临床症状和体征
包括啰音、腹水和外周水肿。凹陷性水肿具有较高的特异性。
（2）生物标志物
生物活性肾上腺髓质素：与健康人相比，心衰患者的血浆中有生物活性的肾上腺髓质素水平升高，且与更严重的外周水肿、较高的颈静脉压、端坐呼吸和肝淤血相关。其他标志物包括可溶性CD（细胞表面糖蛋白MUC18）和CA-等。
（3）成像和监测技术
胸片：可用于评估充血程度，主要针对肺组织充血。需注意，肺血管宽度增加提示血管内充血，增加的肺血管宽度与总血容量相关性很好（r=0.80）。
肺部超声：评估肺水肿的常用方法。
胸部CT：高分辨率肺部CT扫描密度增加与肺重量的相关性很好，已被建议作为评估肺间质水肿的金标准。
其他评估方法包括胸部生物电阻抗分析和远程介电感应等。
充血的治疗概要
血管内充血的存在可能阻止液体从组织向血管内转移。因此，对于急性心衰患者，我们建议首先使用利钠药物治疗血管内充血；血管内充血缓解后，若仍然有症状和体征，则加用一种促排水药物。
图3血管内充血和组织充血的治疗
备注：bio-ADM，具有生物活性的肾上腺髓质素；IVC，下腔静脉；JVP，颈静脉压。
袢利尿剂通过减少钠的重新收产生利尿和排钠作用。在某些情况下，钠、钾和氯的减少可能降低血浆渗透压，进而影响组织液进入血管。此外，袢利尿剂对肾脏致密斑有直接作用，可以引起肾素分泌，神经激素进一步激活。
促排水药物血管加压素拮抗剂可引起快速的水利尿（无电解质水排泄），降低尿渗透压，并增加血液渗透压和血离子浓度，促进液体从间质向血管内转移。精氨酸加压素是一种加压素V2受体的拮抗剂，不会促进神经激素激活，也不会导致肾功能恶化。就组织充血和避免肾功能恶化而言，血管加压素拮抗剂比袢利尿剂更优。
图4肾单位中，利钠和排水药物的作用部位
1.增加排钠
袢利尿剂和噻嗪类利尿剂：当前的指南建议使用袢利尿剂和/或噻嗪类利尿剂来减轻急性和慢性心衰（包括射血分数保留的心力衰竭）患者的充血症状及体征。尚未证实这两类药物可以降低（心血管）死亡率，但是一项荟萃分析显示，两类药物可以降低死亡和心衰加重风险，并可能改善运动能力。
盐皮质激素受体拮抗剂：抑制醛固酮的作用，增加钠排泄且保留钾。
乙酰唑胺：一种碳酸酐酶抑制剂，减少近曲小管对钠和碳酸氢盐的重吸收，导致利钠和自限性代谢性酸中毒。
2.液体再分配
加压素拮抗剂：增加水排泄，代表药物是V2受体拮抗剂托伐普坦。
SGLT2抑制剂：通过抑制葡萄糖转运产生利钠作用，增加渗透作用。一项研究显示，SGLT2抑制剂排水的效果更明显，提示该类药物或可治疗组织充血，与加压素拮抗剂类似。
高渗盐水：增加渗透作用。从理论上讲，输注高渗盐溶液会增加血管内渗透压，从而吸引来自间质和细胞的液体。此外，肾脏血流量增加，可能导致利尿剂在其作用部位（肾脏）的利用率提高。
加压疗法：增加静水压力。具体方法包括多层包扎、加压袜以及人工淋巴引流，常用于静脉功能不全的患者。
增加淋巴流量：动物实验显示，磷酸二酯酶3抑制剂olprinone可增加急性心力衰竭患者的淋巴流量。
内脏神经阻滞：腹部血管腔是最大的血管内血液池。心力衰竭时交感神经过度活动，该腔室中的血管收缩迫使静脉血进入胸腔。通过内脏神经阻滞干扰这一过程的初步研究显示，PCWP减少，患者报告的症状减轻，心输出量增加。
体外血液超滤：通过体外装置，借助跨膜压力梯度，直接过滤血浆中的游离水；可作为残余充血的治疗选择。
此外，硝酸甘油的使用会引起静脉扩张，并增加内脏系统的容量，恢复急性心力衰竭患者的血液分布平衡。
文献索引：EvaM.Boorsma,JozineM.terMaaten,KevinDamman,etal.Congestioninheartfailure:acontemporarylookatphysiology,diagnosisandtreatment.NatRevCardiol;17,–.