左心耳封堵术（LAAC）是预防心房颤动（房颤）患者发生心源性卒中的有效措施，逐渐得到越来越广泛的临床应用。近年来，非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）在非瓣膜性房颤患者中的使用也越来越广泛。LAAC领域缺乏长期随访的随机对照研究，已发表的研究则以对比LAAC和华法林为主。对于高危房颤患者，在LAAC和NOAC治疗之间如何选择，是一个亟需探讨的临床问题。
PRAGUE-17试验是首个对比LAAC和NOAC的临床研究，该试验既往公布的19.9个月初期研究结果表明，对于高危房颤患者，左心耳封堵术（LAAC）预防主要心血管不良事件和神经系统事件的疗效不劣于NOAC，且LAAC组的出血事件发生率不高于NOAC组。近期，PRAGUE-17试验的4年随访结果在《美国心脏病学会杂志》（JACC）上发表。
研究方法
PRAGUE-17研究是一项前瞻性、多中心、开放标签的随机非劣效性研究，旨在比较LAAC和NOAC在高危房颤患者中的疗效和安全性。研究者从捷克的10个心脏中心纳入了例高危房颤患者（有心源性血栓栓塞病史或临床相关出血史，或CHA2DS2-VASc评分≥3分且HAS-BLED评分≥2分），将患者按1:1的比例随机分配到LAAC组（使用WATCHMAN或Amulet左心耳封堵器）和NOAC组（95.5%为阿哌沙班）。
主要终点为心源性血栓栓塞事件（卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞）、心血管死亡、临床相关出血和手术/器械相关并发症（仅LAAC组）的复合终点。根据国际血栓与止血协会（ISTH）的标准，临床相关出血包括临床相关大出血和临床相关非大出血。大出血包括24小时内血红蛋白下降≥2.0g/dL，输注≥2个单位红细胞悬液，关键部位出血，或致命性出血。临床相关非大出血是指需要住院或侵入性手术的出血，但不符合ISTH的主要标准。
次要终点为心血管死亡、所有卒中/短暂性脑缺血发作、临床相关出血和非手术临床相关出血。主要分析是改良意向性分析（mITT）。
研究结果
受试者的平均年龄为73.3，男性占65.7%，CHA2DS2-VASc评分平均值为4.7分（超过25%的患者CHA2DS2-VASc评分＞6分），HAS-BLED评分平均值为3.1分。其中，35.3%的患者有心源性血栓栓塞史，47.8%的患者有临床相关出血史。
中位随访时间为3.5年，根据改良意向性分析，LAAC组的主要复合终点不劣于NOAC组（部分分布风险比[sHR]，0.81；95%CI，0.56-1.18；p=0.27；非劣效性p值=0.）。
图1研究的主要复合终点
各次要终点的sHR和95%CI为：心血管死亡（sHR，0.68；95%CI，0.39-1.20；p=0.19），所有卒中/TIA（sHR，1.14；95%CI，0.56-2.30；p=0.72），临床相关出血（sHR，0.75；95%CI，0.44-1.27；p=0.28），非手术临床相关出血（sHR，0.55；95%CI，0.31-0.97；p=0.）。
图2研究的次要终点
注：TIA，短暂性脑缺血发作。
遵循研究方案分析[sHR0.80(95%CI0.54-1.18),p=0.25]和接受治疗分析[sHR0.82(95%CI0.56-1.20),p=0.30]得出的主要复合终点结果相似。
结论
PRAGUE-17研究长期随访结果表明，对于有卒中和出血高风险的非瓣膜性房颤患者，LAAC治疗组的心源性血栓栓塞事件、心血管死亡、临床相关出血和手术/器械相关并发症的复合终点不劣于NOAC治疗组。与NOAC治疗组相比，LAAC的非手术临床相关出血率明显降低。
讨论
有研究者认为，与NOAC相比，LAAC的长期非手术临床相关出血率明显降低，可考虑将LAAC作为高危房颤患者长期抗凝治疗的非药物替代策略。
MerchantFM博士指出，PRAGUE-17研究并未明确报告LAAC组的长期器械相关不良反应，如器械相关血栓（DRT）、封堵器边缘分流（PDL），这些不良反应可能增加系统性栓塞（SSE）风险。此外，由于新冠肺炎疫情的影响，很多患者未能完成经食道超声心动图（TEE）随访，无法明确封堵器表面血栓及边缘分流等情况。
PRAGUE-17研究具有一定的局限性，但在获得更多的可靠数据之前，该研究的长期结果对高危房颤患者治疗选择有一定的指导价值。目前，有两项比较LAAC和NOAC的大型随机试验正在进行中，让我们拭目以待。
参考文献：
1.OsmancikP,HermanD,NeuzilP,etal.LeftAtrialAppendageClosureversusNon-WarfarinOralAnticoagulationinAtrialFibrillation:4-YearOut