原创杨家龙医学界消化肝病频道收录于话题#一探究“镜”2个
专治各种不听话的“小镜子”，我们又来了！今天的一探究“镜”要跟大家分享的是胃镜操作小技巧！干货满满，赶紧收藏起来吧～胃肠镜检查发展至今已经是一项很成熟的技术，它帮助医生明确疾病诊断并指导进一步治疗，熟练掌握内镜操作，是每一位消化科医师需要掌握的必备技能，下面小编结合实际临床操作，简单介绍一下胃镜检查进镜方面的基础知识。
胃镜检查前准备
众所周知，胃镜检查除需完善心电图等评估心肺功能外，还需在检查前一天晚餐后禁食禁水，晚餐建议易消化流质饮食，这样可以减少或预防因胃轻瘫或幽门梗阻导致胃潴留的发生。
胃在消化间期也会分泌基础胃酸，即使禁食水4-6小时胃腔仍然会残留胃液，常规应用二甲硅油（或西甲硅油）和链霉蛋白酶可以有效祛除泡沫和粘液，有统计数据显示二甲硅油联合链蛋白酶可以有效提高胃镜检查视野清晰度、微小病变检出率。
除此之外，对于长期抽烟史受检者，建议禁烟3-5天，抽烟不仅会导致胃酸分泌增加，同时会引起气道分泌物增多，在检查过程中会导致频繁咳嗽，影响检查操作和结果。同时对于行普通胃镜检查者做好心理疏导，尤其是检查过程中，部分受检者因心理恐惧不能很好配合及频繁的呕吐动作致使胃腔内无法储气，而不能完整观察胃部，此时可以引导受检者平稳呼吸，把注意力放在呼吸上，可以有效减少此类情况发生。
如何快速掌握进镜？
01
胃镜插入前准备
受检者呈左侧位，屈膝弓背，头适度后仰，后仰过浅，气道不能打开，影响呼吸，后仰过深，尤其是体型消瘦者，食管入口组织牵拉过度，入口狭小，内镜不易通过。
02
持镜
左手持内镜操作部置于胸前，后臂紧贴身体，利用手部及腕部力量掌控内镜，切忌手臂动作大开大合，以左手无名指及小指呈自然状态持握操作部；以拇指、中指和无名指调节大小旋钮，中指控制注气、注水，食指控制吸引按钮，操作前需检查注水、注气及吸引，操作过程中请勿中指持续按压注气按钮过度送气，可以用食指控制两个按钮，将食指放在吸引按钮上。
右手持内镜前端，以距离内镜前端20cm为宜，已知食管入口距门齿15cm左右，持镜过短会造成刚入食管就需要倒手，会使刚进入食管的胃镜脱出；持镜过长，不易控镜，镜身容易在口腔内弯曲，造成食管入口进镜困难；控制内镜的进退时，为维持良好视野，需要辅助旋转镜身，当左手旋转操作部时，右手不可握持过紧，否则镜身前端无法旋转。03咽部到食管入口的操作
胃镜进入口腔后可沿舌正中位置到达舌根即可看到会厌软骨，继续进镜可看到声带、楔状结节及梨状隐窝，食管入口即在楔状结节背侧后方，且通常处于关闭状态，因患者为左侧卧位，内镜先端部多数自然从下左侧咽腔进入，应以左侧梨状隐窝为目标推镜进入，从左侧楔状结节的背侧间隙稍下压大旋钮并向中央（顺时针方向）边旋转边轻轻插入，即可进入食管。
插入食管入口的过程中，手上会感知到轻微阻力，通过食管入口的时候，可以看到直行的毛细血管，这些血管的走行方向就是我们的进镜方向，内镜先端部通过食管入口后会有“落空感”。04
进镜细节
从内镜的先端部抵住食管入口到通过食管入口前的一段距离，会有一瞬间视野受限，这时，我们可以观察视野中血管是否为直行，并以此作为我们的进镜方向，因食管入口和胃食管结合部的血管均为直行血管，只要看到它就可以确定镜身是在食管中了；如果视野中看到的是无规则的网状毛细血管，一定是镜身抵在梨状窝里面了，最好退镜重新进。
如果经过尝试左侧咽部通过困难，也可从右侧咽部进入，把胃镜前端置于右侧梨状隐窝内从右侧楔状结节的背侧间隙稍下压大旋钮并向中央（逆时针方向）边旋转边轻轻插入。
对于行无痛内镜检查尤其是肥胖受检者一定要快速通过食管入口，因肥胖受检者负荷较重，呼吸运动启动困难，很容易造成血氧饱和度下降，进而影响内镜检查。行普通内镜检查者，插入困难时，可在内镜前端顶在咽部的楔结节的时候，右手推镜使内镜前端有一定的阻力后让受检者做吞咽动作，待食管入口开启时顺势送入内镜；因为吞咽动作引起下咽部肌肉收缩，食管入口部瞬间开启，咽部抵抗感消失，内镜会无阻力进入食管。
如何“优雅”地通过各个部位？
01
通过食管
在简述插入食管过程之前，需先了解一些关于食管的解剖知识，食管有三个生理狭窄：
第一狭窄区为食管入口处，距门齿距离约16-17cm；
第二狭窄为主动脉弓及左主支气管横跨食管前壁处，距门齿约26-27cm；
第三狭窄为食管穿过膈肌裂孔处，距门齿约40-45cm
其中，心脏引起食管压迫一般距门齿35cm左右，而食管被后方的脊椎压迫，会显示出规律的椎体外压形状，可以帮助定位食管后壁。
内镜插入食管后，即可边注气边观察，首先把视野始终置于食管腔中央，待管腔充分展开，缓慢进镜，同时观察食管解剖结构判定到达位置，一般在距门齿40cm左右可见贲门及上方的齿状线，在贲门开放状态下将胃镜插入胃体。02通过贲门进入胃体
胃镜通过贲门的时候，根据胃腔展开情况，适量注气，待胃壁充分展开后首先明确胃壁解剖位置，其右上方为胃底穹窿部，左下方为胃体部。明确解剖结构后循腔进镜，此时腔在视野的左下方，调节大旋钮（左旋镜身）向左、向下（Down）即可使内镜进入胃体。
03通过胃体
进入胃体后，循大弯侧的纵行皱襞为导向，右旋镜身，使内镜恢复常态，操作部变为直立位；至胃体下部后调大钮向上，胃镜在胃体小弯侧通过，使胃镜进入胃窦部。
需要注意的是若在进镜中看到黑色镜身，表示胃镜已经在胃底反转，此时可退镜至贲门下方，从新插入，若视野发红，说明胃镜的先端部抵住胃黏膜，这时患者的恶心、不适感会加重，需要退镜或者送气，看清楚后再进行下面的操作；同时要注意不可过多注气，只需要胃腔维持自然状态即可，这样做的目的是一方面更易通过幽门，另外对于一些有溃疡的患者，可以减少出血穿孔风险，同时减少患者痛苦。04
翻转观察胃角、胃底
镜身前端位于胃体和胃窦的交界处时左手Down大旋钮，右手持镜慢慢向前推进，此时镜身会翻转过来，可见看到胃角及黑色镜身。
右手持镜退镜，胃镜前端越过胃角至胃底，左手旋转操作部可观察胃底、粘液湖，粘液较多时胃镜前端可平行于黏膜皱襞吸引，胃底观察结束后缓缓放开大旋钮，继续进镜，越过胃角至胃窦。05通过胃窦部
钩状胃的胃窦和胃体几乎平行，必须强力调节大钮向上，推送胃镜才可以进入胃窦（进镜时有可能会看到幽门逐渐远离视野，但是继续进镜就可以进入幽门）；进入胃窦后要使幽门口始终保持在视野的中央，以便推进内镜进入球部。
06通过幽门
进镜至胃窦后，继续靠近幽门，使幽门保持在视野的中央。在幽门口处于开启状态时，保持胃镜前端稳定，对准幽门口进镜，可顺利通过幽门；部分受检者幽门持续紧闭状态，可适量吸气，反复用内镜前端触碰幽门口，并尽量向幽门靠近，只要无病变，幽门会自然开启。在幽门开放情况下，通过幽门时，检查者会有“落空感”。
通过幽门后若无视野，提示胃镜紧贴球部前壁，可稍稍退镜并注气，使球腔展开，即可看到十二指肠球腔四壁。视野正前方为前壁，上方是小弯（球内若有液体存留则会存留于小弯侧），视野的下方是大弯，一般向上调整大钮（Up）可以观察小弯侧，向下调大旋钮（Down）可以观察大弯侧；后壁位于视野的右方，显示不清的时候稍后退并且右旋可观察后壁，或者可以在退出时观察后壁。07
通过十二指肠球部
胃镜进入球腔后，球腔充分展开后，此时腔一般在视野的右上方，左手Up大旋钮，同时右旋小旋钮，同时左手内旋，右手持镜送至降部，在此过程中看到光亮就说明已经成功了。
内镜技术的掌握是一个积累的过程，从跌跌撞撞到驾轻就熟，每一名内镜医生都有其成长曲线，学镜之初，静下心做到动作规范，寻腔进镜，操作轻柔，幅度小，结合扎实的理论知识，终究你会成长为一名内镜高手。本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：杨家龙
本文审核：杨卫生医院副主任医师
原标题：《图文并茂，手把手教你搞定胃镜操作》