北京时间年4月3日晚，在第71届美国心脏病学会科学年会（ACC.22）新揭晓的临床试验（LBCTs）专场上来自克利夫兰的StevenE.Nissen教授公布的APOLLO研究一期试验显示，外源性短干扰RNA（siRNA）——SLN治疗可使Lp(a)水平升高患者血液中的Lp(a)水平明显下降，几近清除。这项研究结果表明，siRNA是一种有治疗前景的策略，可能有助于预防高Lp(a)患者的早发冠心病。
一、研究背景：
脂蛋白(a)也称为Lp(a)，是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)事件的独立危险因素，两者存在因果关系。ASCVD事件的风险随Lp(a)浓度升高而线性增加。当Lp(a)浓度超过超过mg/dL(nmol/L)时，ASCVD风险增加有临床意义。
对于何时筛查Lp(a)升高，尚未达成广泛共识。目前尚无临床试验充分检验以下假说：降低Lp(a)可减少未来ASCVD事件的发生率。当发现Lp(a)过量(≥50mg/dL或者≥nmol/L)时，可考虑比一般人群推荐目标值更严格的LDL-C目标值。这是因为高Lp(a)水平可能增加残余心血管疾病(CVD)风险。
在美国近万人和全球范围内14亿人存在Lp(a)增高，LPA基因编码Lp(a)，其为一个存在于肝脏内合成Lp(a)的主要的速度限制成分。
siRNA(shortinterferingRNA)是一个双链短干扰RNA用以降解特异的mRNA，以期抑制靶基因的转录。
APOLLO一期临床试验是应用SLN(SilenceTherapeutics，London，UK)，该siRNA靶向针对LPA基因，以期验证其耐受性和降低Lp(a)的效果。SLN是一种19聚体siRNA，与三触角型N-乙酰半乳糖胺（GalNAc）部分共价连接。
SLN降低Lp(a)的分子机制(如图1)：
图1.SLN降低Lp(a)示意图
①LPA基因转录产生信使RNA(mRNA)；②肝脏持续摄取与N-乙酰半乳糖胺结合的siRNA(SLN)；③之后双链RNA解链；④导链降解mRNA；⑤阻止mRNA翻译为Apo(a)，从而阻止Lp(a)的生成。
二、研究设计(如图2)
(1)纳入人群：年龄≥18岁，无动脉粥样硬化性心血管疾病，且血Lp(a)≥nmol/L。
(2)分组：单剂量队列随机分为4组：SLN(30mg，mg，mg，mg)组(n=8)，其中每组有2位受试者随机至安慰剂组(n=8)，而药物试验组每组6位受试者。通过皮下注射给药。给药后受试者在临床研究单元观察24小时。
(3)随访时间窗：给药后7天，14天，30天，45天，60天，90天和天进行随访。
(4)观察指标：
安全性：
①生命体征，体格检查，心电图，实验室化验。
②治疗相关急性不良事件：不良事件的特殊性及剂量限制性毒性。
有效性：
①主要终点：随访天时Lp(a)浓度较基线时的改变。
②次要终点：随访天时LDL-C，载脂蛋白B，氧化LDL，炎症标志物，血纤维蛋白溶酶原和药物代谢动力学的变化。
图2.研究示意图
三、研究结果
(1)基线特征
(2)有效性
①各组Lp(a)中位百分比降幅
mg组Lp(a)水平最大降幅达96%(随访第45天)，而mg组Lp(a)水平降幅最大达98%(随访第60天)；随访至天时，两组Lp(a)降幅较基线仍能维持70%和81%的水平。
②两组最高剂量组LDL-C降幅
mg组LDL-C水平最大降幅达21%(随访第45天)，而mg组LDL-C水平降幅最大达26%(随访第90天)；LDL-C降幅呈剂量依赖性。
③两组最高剂量组ApoB降幅
mg组载脂蛋白B(ApoB)水平最大降幅达21%(随访第45天)，而mg组ApoB水平降幅最大达24%(随访第30天)；且该效果可持续至随访天。
（3）安全性：一期临床试验的安全性非常重要
①治疗相关不良事件
②注射部位不良反应均为暂时性，并未持续
一名参与者经历了2次严重的不良事件发作：接种SARS-CoV-2疫苗后因头痛入院，随后因胆囊炎并发症入院，两种情况均被判定与研究药物无关。
四、研究局限性
①该研究为一小样本，首次人体试验的一期临床试验，共纳入32名受试者。
②因受限于样本量及随访时限，药物的安全性无法得到深入评估。
③该研究纳入受试者人群为无心血管疾病人群。
④仅给予单剂量药物，对多剂量效果不明确。
五、总结
①皮下注射的siRNA(SLN)靶向抑制LPA基因的mRNA可降低脂蛋白(a)，其抑制率最高达98%。
②在给予mg和mg剂量该药物后抑制率可持续至天，其Lp(a)下降率分别为大于70%和大于80%。
③最大剂量下LDL-C和ApoB的下降幅度为20-30%。
④虽然低剂量组出现1例短暂、剂量依赖性注射部位反应，但试验过程中无严重不良事件。
⑤以上研究结果支持该研究继续探索。
既往高Lp(a)被认为是无法治疗的。针对mRNA研发的治疗使得Lp(a)显著下降成为可能。而这些降低是否足以影响动脉粥样硬化性心血管疾病事件或预防主动脉瓣狭窄仍有待进一步探索，但研究者认为结果是乐观的。
六、会议期间讨论
来自美国亚拉巴马大学伯明翰校区的VeraBittner教授提出以下问题并进行讨论，主要关于药物安全性方面：
①在PCSK9抑制剂研究中证实，Lp(a)的下降幅度在其基线水平较高组中更显著，该如何评价？
答：鉴于本研究较小样本量的局限性，在PCSK9抑制剂中得到的研究无法在本研究中验证。由于SLN能非常有效地降解mRNA，我认为极有可能在强大的抑制作用下，我们会看到强有力的清除作用，不论Lp(a)的基线水平如何，几乎都将得到非常强的抑制，虽然目前尚未得到验证，但是我认为极有可能如此。究其根本，研究的主要目的是消除LPA基因产生的mRNA，无论其基线水平如何，而只剩下极少量的Lp(a)。
②另外关于您的研究结果中LDL-C降低的现象如何解释？其降低是由于Lp(a)减少直接导致LDL-C水平降低，还是因为其作用于LDL-C颗粒的干细胞所致？
答：这是最终需要回答的问题。目前针对降低Lp(a)可降低LDL-C该结果尚存争议，因为检测LDL-C的试剂检测主要包括两部分：一部分是检测来自Lp(a)内的LDL-C，另一部分是非Lp(a)中的LDL-C。目前该问题尚无定论，我认为可能双重效应。也可能得益于其有效性，从预后的角度考虑，如死亡率和合并症，我们测量了LDL-C的水平。
③在其他有关siRNA的研究中我们并未发现可引起CRP和中心粒细胞计数升高的结果，而本研究此两项炎症指标均升高，有何解释？
答：CRP的升高是在试验开始的早期(前几天)，大概在1周左右上述指标恢复正常，我们目前尚不清楚这种短暂的炎症反应所带来的后果，可能和注射部位的情况有关。可能会引起合并症和死亡率下降，我认为这并不是一个远期的局限性，。而是一个短时效应。
Idonotseeitasalong-termlimitation,inthelikelyhoodoftheseagentswilleffectiveinreducingmorbidityandmortality.Becauseitisreallyatransienteffect.
考虑到这些药物将有效降低发病率和死亡率的可能性，并不认为这是一个长期的局限性。因为这真的是一个短时效应。
七、点评
首先，让我们回顾一下Lp(a)的组成，Lp(a)是由1个大分子糖蛋白apo(a)与apoB通过二硫键共价结合形成的一种LDL(1)。apo(a)链包含5个富含半胱氨酸的结构域，称为“kringles”(2)。第4个kringle与纤溶酶原的纤维蛋白结合部位同源，纤溶酶原是一种血浆蛋白，激活后可溶解血凝块。Lp(a)颗粒的绝对浓度介导了Lp(a)过量与ASCVD风险之间的关系，而不是apo(a)亚型的大小(3)。
Lp(a)过量是ASCVD和ASCVD事件的独立危险因素。通过既往PCSK-9抑制剂的研究，如FOURIER(依洛尤单抗)研究(4)和ODYSSEYOUTCOMES(阿利库单抗)研究(5)，我们能看到Lp(a)即便在安慰剂组中亦可预测不良事件，而在Lp(a)四分位最高组中Lp(a)绝对值下降具有临床意义。Lp(a)的减少独立于LDL-C的减少。
而接下来要解决的问题是：既然Lp(a)的降低可减少ASCVD的发生，那么Lp(a)在多大程度的降低从而达到减少罹患心血管疾病风险，如冠心病。不同的研究给出的答案不同。两项符合孟德尔随机规律的试验，根据推测Burgess等(6)的研究显示，要想使Lp(a)降低获得临床获益，Lp(a)的绝对值需要降低约mg/dL以达到减少45%终生罹患冠心病的长期风险和减少22%短期罹患冠心病的风险。Lamina等(7)在另外一项研究中，应用相同的方法，得出Lp(a)的绝对值需要降低约65mg/dL以达到类似的长期和短期临床获益。所以，目前针对具体Lp(a)需要降低至多少，无确切答案。
我们从APOLLO研究中可以看到SLN几乎可以清除体内Lp(a)。而在另外两个研究中，我们也能看到类似结果，Pelacarsen(8)和Olpasiran(9)均可降低Lp(a)浓度。
我们已经进入了一个新时代，目前至少有3种复合物靶向针对肝脏mRNA治疗高Lp(a)。从而可以验证该假说：即降低Lp(a)可以转化为降低冠心病事件率。可以决定是否减少Lp(a)的基础上并不引起不良事件，如Lp(a)水平过低时，有患糖尿病的风险。
查看原文请复制下方链接到浏览器查看：