72岁男性，因突发胸痛2小时被送入急诊科。患者有吸烟、高血压、高脂血症和糖尿病等危险因素，既往无冠状动脉疾病史，有3期慢性肾脏病。12导联心电图显示前壁导联ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。急诊冠脉造影显示左前降支完全闭塞，成功进行了首次PCI；此外，右冠状动脉近端弯曲部分也有钙化病变，狭窄65%。超声心动图显示射血分数55%，伴心尖运动减弱。
作者：JayaMallidi加州大学旧金山分校心脏病专家
你会如何处理右冠的非罪犯病变？
A.在首次PCI时或本次住院期间处理右冠病变
B.如果FFR0.80，在首次PCI时或本次住院期间处理右冠病变
C.延迟PCI，仅在患者有症状或者门诊负荷试验显示缺血时处理
D.在4-6周内进行生理学指导的血运重建目前的证据支持完全血运重建，因为它降低了再次血运重建和非致死性心梗风险，但也有实际和临床考虑。接下来我们先看一下相关的证据。
完全血运重建or仅处理罪犯病变：迄今为止的证据
几项针对STEMI合并多支血管病变患者的随机试验比较了完全血运重建和仅处理罪犯病变的差异。两组患者均接受指南指导的药物治疗，患者均无心源性休克，血流动力学稳定。
在这些研究中，完全血运重建与主要心血管事件风险降低相关，主要是由重复血运重建和非致命性心肌梗死减少驱动的。在多支血管病变合并心源性休克患者中，与仅处理罪犯病变相比，立即进行多支血管PCI与30天死亡和严重肾功能衰竭导致肾脏替代治疗风险增加相关。
对血流动力学稳定的多支血管病变STEMI患者进行完全血运重建，在当前的美国指南中为IIb类推荐，在欧洲指南中为IIa类推荐。这些指南自COMPLETE试验发表以来一直没有更新。
COMPLETE试验是迄今为止规模最大的研究，纳入超过名STEMI合并多支血管病变的患者。完全血运重建组患者无论是否存在临床症状或缺血，都接受完全血运重建。随访3年，完全血运重建组心血管死亡或新发心梗的复合结局风险较低。这一结果是由非致命性心肌梗死发生率较低所致，两组的心血管死亡率无统计学差异（2.9%vs3.2%；HR，0.93；95%CI，0.65-1.32）。
表1在STEMI患者中比较完全血运重建与仅处理罪犯病变的随机对照试验
研究的异质性
1.干预时机
完全血运重建可以在首次手术或首次住院期间进行，或出院后分阶段干预。目前没有比较不同干预时机的随机对照试验。COMPLETE试验中，非罪犯病变血运重建是在住院期间或出院后45天内进行的，结果显示获益与干预时间无关。
2.非罪犯病变的评估
一些试验单独采用血管造影，而另一些试验采用血流储备分数（FFR）或技术组合来指导干预。即使单独采用血管造影，严重病变的阈值也有不同的定义。COMPLETE试验中，明显的非罪犯病变定义为血管造影狭窄≥70%，或狭窄50%-69%同时FFR≤0.80。仅有不到1%的患者存在符合后一条标准的非罪犯病变。
STEMI患者中非罪犯病变的评估很困难
即使在病情稳定的患者中，单独的血管造影也不能很好地预测病变的功能意义，特别是对于偏心和中等程度的病变。在伴有血管痉挛的急性STEMI中，单独使用血管造影可能会高估非罪犯病变的严重程度。STEMI发生后，微血管系统可能会发生短暂的变化，影响通常用于评估梗死和非梗死区域病变生理意义的充血指数，这可能会降低FFR的准确性。近期发表的一项研究显示，与30天随访时测量的FFR相比，非罪犯病变的FFR值在最初PCI手术时显著增加。这表明在急性发病时使用FFR可能会低估非罪犯病变的严重程度，尤其是在梗死面积比较大的情况下。
FLOWER-MI多中心随机试验纳入多名STEMI合并多支血管病变患者，比较了FFR和血管造影指导的完全血运重建的差异。在首次手术时或出院前（5天内）进行完全血运重建，包括FFR测量。非罪犯病变定义为心外膜血管病变≥50%。两种策略在1年时死亡、心梗或紧急血运重建复合终点方面无显著差异，但由于事件发生率低于预期，该研究效力不足。6个月后，FFR指导的策略出现了更高事件发生率的趋势。在急性期FFR低估了非罪犯病变的严重程度，一些病变未得到干预并在随访期发生恶化，需要紧急血运重建。
评估病变严重程度的其他方法
血管造影和FFR均存在一定的局限性，我们还有哪些工具可以用来评估非罪犯病变呢？瞬时无波比（iFR）是一种静息舒张指数，用于衡量病变的生理意义。iFR已被证明可有效排除急性STEMI中的非罪犯病变，但它可能高估了其严重程度。iMODERN试验目前正在研究iFR在指导STEMI完全血运重建重的作用。
目前在临床上，可以根据实际条件选择无创检查，如负荷超声心动图、心肌灌注显像、心脏磁共振或单光子发射断层扫描，来评估非罪犯病变的重要性。然而，支持将这些检查方法用于非罪犯病变血运重建临床决策的证据有限。在解释检查结果时，我们往往会面临挑战。
首次入院期间非罪犯病变干预的实际问题
对于未发生心源性休克的STEMI患者，在首次PCI或入院期间计划干预非罪犯病变时，我会考虑以下因素：
1.病变解剖
涉及开口、分叉、严重钙化或弥漫性病变和弯曲血管的复杂解剖病变需要计划和时间。这些复杂的干预措施在急性情况下可能无法耐受，特别是梗死面积较大时。初次入院时进行干预可能更适用于解剖复杂性较低的病变。
2.肾功能情况
对于肾功能受损的患者，最好避免在入院期间进行额外干预，以免肾功能发生恶化。
3.合并症和药物依从性评估
STEMI患者病情严重，可能没有时间全面评估患者的合并症、偏好以及对双抗治疗的依从性。分期干预非罪犯血管，将为患者的综合评估提供时间
病例解析：我们对病人做了什么？
本例患者符合COMPLETE和FLOWER-MI试验的入组标准。但是考虑患者有肾功能不全，并且右冠病变解剖结构复杂，他在住院期间进行第二次手术可能是有害的。我们采用了第4种处理办法。四周后，患者右冠病变FFR为0.85，未进行血运重建。患者戒了烟，继续接受指南指导的药物治疗来控制冠心病危险因素。
尽管随机试验支持对多支病变进行完全血运重建，但未确定非罪犯病变的评估方式和干预时机。在初次PCI期间进行干预有一定的挑战，根据目前的证据，我们制定了以下管理流程（图1）。
图1STEMI非罪犯病变管理流程
资料索引：CompleteRevascularizationinSTEMI:WhatTrialsandExperienceHaveTaughtMe.Medscape.Sep22,.