高钾血症是常见的电解质紊乱类型，早期多表现为乏力、恶心、心动过缓，随着血钾的升高会出现肢端麻木、肌无力、血压降低、神志恍惚、嗜睡，严重者可引起呼吸困难、低血压、心律不齐，如不及时治疗，严重的高钾血症会导致心脏骤停甚至死亡。患者如果短期内出现血钾升高至≥6.0mmol/L或高钾相关性心电图异常表现属于高钾血症急危重症，需要紧急处理。
高钾血症对心脏有哪些影响？
高钾血症在心血管方面的危害主要包括：
（1）导致患者紧急住院、心血管事件（室性心律失常、心脏骤停）等诸多不良后果，增加心血管相关死亡和全因死亡风险；
（2）导致肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂（RAASi）减量甚至停药，影响心血管疾病治疗。
高钾血症在心血管方面主要表现为心律失常和心肌收缩受抑制。高钾血症可引起各种心律失常，包括窦性心动过缓、传导阻滞和异位心律失常、致命性室颤及心搏骤停。高钾血症可使心肌收缩力减弱、心脏扩大、心音低弱。
有典型的特征性心电图改变且与血钾升高的程度相关：
√当血钾5.5～6.5mmol/L时心电图表现为对称性高尖T波；
√血钾6.5～8.0mmol/L时除T波高尖外，可出现PR间期延长、P波振幅降低及QRS波增宽；
√血钾＞8.0mmol/L时，可出现P波消失、室内传导阻滞、分支阻滞、束支传导阻滞、QRS轴偏移、QRS波进行性增宽、窦室传导乃至室颤。
高钾血症急危重症管理概述
急性高钾血症的治疗目的在于迅速将血钾浓度降至安全的水平，避免发生严重并发症。立即复查血钾以排除假性高钾血症，进行生命体征以及心电图监测。
治疗手段主要包括：
（1）稳定心肌，缓解钾离子对心肌的*性；
（2）促进钾离子进入细胞内，降低血钾水平；
（3）促进钾离子排出体外，降低体内总钾含量。
对于ESRD伴有严重高钾血症且有血管通路的患者，建议直接进行紧急透析治疗。
图1急性高钾血症处理流程图
高钾血症急危重症的三大治疗手段
1．稳定心肌，静脉钙剂是一线方案
对于有高钾血症伴或不伴心电图改变的患者，立即使用静脉钙剂是一线治疗方案。钙离子可迅速对抗钾离子对心肌动作电位的影响，稳定细胞膜电位，使心肌细胞兴奋性恢复正常。
常在心电监护下用10%氯化钙或葡萄糖酸钙缓慢静脉推注，1～3min起效，持续30～60min。如未见效果，可重复注射。葡萄糖酸钙对静脉刺激性较小，可使用外周静脉注射，而氯化钙大剂量注射时可能引起组织坏死，因此需使用中心静脉滴注。
在使用洋地*类制剂的患者中应谨慎使用钙剂，因高钙血症可能加重对心肌的*性作用。在这种情况下，可使用10%葡萄糖酸钙10ml加入5%葡萄糖溶液ml中静脉滴注20～30min，使钙离子有充分时间在细胞内外均匀分布，防止高钙血症。
2．促进钾离子进入细胞内
（1）静脉滴注胰岛素和葡萄糖
静脉滴注胰岛素和葡萄糖可以通过促进钾离子向细胞内转运，从而降低血钾浓度。
建议使用10%葡萄糖液ml加10IU普通胰岛素静脉滴注，持续1h以上。如遇合并心力衰竭或少尿患者，滴注速度宜慢。如果要限制入水量，可将葡萄糖液浓度调高至50%，根据血糖水平调整胰岛素用量。
一般注射后10～20min起效，高峰为30～60min，维持4～6h，可降低血钾0.6～1.0mmol/L。在滴注过程中密切监测血钾及血糖变化，避免低血糖发生。
（2）合并代酸，静脉注射碳酸氢钠
如果患者合并代谢性酸中*，可静脉注射碳酸氢钠，通过H+-Na+交换，促进钾离子进入细胞内。5%碳酸氢钠～ml静脉滴注，5～10min内起效，持续约2h。因钠离子可能会加重CKD患者容量负荷，在合并心力衰竭的患者中慎用。
近年来有文献对碳酸氢钠治疗高钾血症的疗效提出异议，因此在没有代谢性酸中*时，短期使用碳酸氢钠的临床获益和远期预后仍有待进一步观察。
（3）β肾上腺素能受体兴奋剂
β肾上腺素能受体兴奋剂可使钾离子转移至细胞内，通常30min内起效，持续2h左右。如10～20mg沙丁胺醇喷雾剂能在30～60min内降低血钾浓度0.5～1.5mmol/L，由于沙丁胺醇与高糖胰岛素联用效果更好，故使用前评估患者有无禁忌证，强调不适宜作为重度高钾血症患者的单独用药。
以上降钾的方法作用时间仅数小时，且不能将钾离子排出，容易出现反弹。
3．促进钾离子排出体外
（1）利尿剂
对严重慢性肾脏病患者肾脏排钾作用有限，但对伴有低肾素低醛固酮血症的患者效果较好。联合袢利尿剂和噻嗪类利尿剂效果更好，但对于血容量不足的患者反而可能降低肾小球滤过率，影响肾功能并加重高钾血症。
（2）阳离子交换树脂
通过在结肠中钠或钙离子与钾离子的交换，减少钾离子吸收，促进其从粪便中排出。目前临床上常用的有聚苯乙烯磺酸钠（SPS）和聚苯乙烯磺酸钙（CPS），新型离子交换聚合物有Patiromer。该类药物易引起便秘，并有肠梗阻及肠穿孔风险。
（3）新型钾离子结合剂环硅酸锆钠
在全肠道内通过置换钠/氢离子而高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收，从而快速有效地降低血钾浓度。
（4）透析治疗
透析治疗是处理严重高钾血症，尤其是ESRD已有血管通路患者的首选方案。血液透析较腹膜透析降钾效果更佳，在血流动力学不稳定的患者，连续肾脏替代疗法（CRRT）使用更多。4h血液透析平均可清除40～mmol钾离子。当透析液中钾浓度为0、1、2、3mmol/L时，单次透析对钾的清除量分别约为80～、60～80、50～60、40mmol。
文献索引：
1.中华医学会肾脏病学分会专家组.中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识.中华肾脏病杂志,,36(10):-.
2.梅长林,陈晓农,郝传明,等.慢性肾脏病高钾血症风险评估及管理专家建议（版）[J].中华医学杂志,,(44):-.