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实用教程恶性胸腔积液的处理 [复制链接]

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恶性胸腔积液,又称癌性胸腔积液、恶性胸水,是肿瘤常见且难以控制的并发症,是疾病晚期的标志。临床上一旦出现恶性胸腔积液,则意味着疾病已到晚期,患者生活质量将显著下降。

因此,治疗的目的主要在于有效地控制积液,缓解呼吸困难,提高患者生存质量治疗,延长生存期。

检查

胸腔积液患者通常会有咳嗽,胸痛,发热等表现。

针对这些情况,医生会首先进行胸部X线,CT等检查,如果发现存在胸腔积液,下一步会做胸水超声检查,然后进行胸水穿刺或者胸腔闭式引流并对胸水进行常规检查,查明病因。

胸腔镜

优点:

1.可以胸腔镜行胸膜活检取得病理诊断,诊断率高

2.相较于传统术式(胸膜剥脱术),微创下行胸膜剥除,吸净胸内积液,术后并发症少,胸腔积液复发率低

缺点:

1.胸腔镜操作需要在一定的麻醉条件下实施,对心肺功能有一定的要求,且有麻醉风险

2.花费比传统治疗(胸腔穿刺或胸腔闭式引流)高

临床观察

原发肿瘤已明确,但无症状的恶性胸腔积液患者,临床观察(不做任何治疗)即可

1.穿刺引流

胸腔闭式引流

胸腔闭式引流是将引流管一端放入胸腔内,而另一端接入比其位置更低的水封瓶,以便排出胸腔内的液体,使得肺组织重新张开而恢复功能。

优点:

1.获取胸水,行胸水常规,胸水生化,胸水查肿瘤细胞等检查,应尽早明确诊断

2.通过观察引流量了解病情

3.促进肺复张,恢复呼吸功能

4.防止胸腔积液进一步分隔(胸腔积液在胸腔内容易分隔,即整个腔被纤维素样的物质分成几个小的,造成后期引流困难),减少感染机会

5.可以通过胸腔闭式引流管,做胸腔灌洗,胸腔内注射铂类等化疗药物,提高治疗效果

胸腔积液患者行胸腔闭式引流后的注意事项:

1.每日记录引流瓶内的引流量,24小时内不可放液过多,放液过多过快有可能引发胸膜反应,造成呼吸困难。流出过多,可暂时夹闭引流管

2.引流量如果骤降,要警惕引流管堵塞,及时告知医生,及时处理

3.留意引流管穿刺部位有无液体渗出,红肿,如有异常情况及时告知医生

大部分实体瘤胸水需要局部治疗才能改善症状,控制胸水以达到缓解病情,提高生活质量的目的。

排液+胸腔内药物治疗:最常用及首选方法。

(1)胸腔穿刺抽液

为缓解症状的有效方法,但单纯抽液胸水控制率低,大多数在1~3天内复发,且反复抽液致蛋白质大量丢失(4g/mL)。首次抽液量可在密切观察下适当增加,为配合胸腔注药,应尽可能抽尽液体。

(2)内置胸腔引流管

既往胸腔粗管引流操作较复杂,损伤较大,癌性胸水者拔管后伤口难愈合,现已不提倡采用。细管引流(外径3~5mm)操作简便,损伤小,易注药,现在较广泛使用,拔管指征:引流量mL/天,胸片显示肺复张。

穿刺或抽液过程中,如患者发生咳嗽、气短,除了警惕气胸外,还应注意因胸腔内压力减低、压缩肺重新膨胀,功能未恢复的肺血管充血、通透性增强导致的肺水肿。

此时,应停止引流或抽液,上吸氧、用利尿剂,患者症状缓解后的第2天再次引流或针刺抽液直至将胸水尽量引流干净。

2.胸腔腔内药物治疗

由于长期置管引流导致大量蛋白丢失,促进全身情况恶化,增加气胸、胸腔感染和多房积液的危险,故应该配合胸腔用药。

常用硬化剂或化疗药治疗恶性胸腔积液,机制为抗肿瘤及抗胸膜粘连。

化疗敏感的肿瘤包括乳腺癌、SCLC、精原细胞瘤及淋巴瘤的胸腔积液全身化疗有效,大量胸水患者可单纯抽液后行全身化疗。如果患者KPS评分低,用单纯内置胸腔引流管引流,同时避免一次引流过多胸水,致纵隔摆动和复张后肺水肿。

(1)化疗药:常用博来霉素、多柔比星、米托蒽醌、顺铂、阿糖胞苷、依托泊苷、氟尿嘧啶、丝裂霉素,可配合热疗,毒性小,一般为发热、恶心、骨髓抑制。

(2)胸膜硬化剂:如四环素、滑石粉、强力霉素等,有效率高,但副作用大,药物来源有限。

(3)生物制剂:如IL-2、INF、TNF等,副作用小。

博来霉素胸腔注射

博来霉素是治疗恶性胸腔积液最有效的药物之一,有效率83%左右。其无骨髓抑制和免疫抑制作用,缓解期长,局部刺激性小,对肺组织无毒性,患者耐受性良好,不影响患者同时接受联合化疗。

用药方法:30~40mg/m2IP,用静脉穿刺置管技术,首先将静脉用管置入胸腔内引流,尽量将胸水引流干净,然后将50~60mg博来霉素溶于50~60mL注射用水或生理盐水注入胸腔内,用肝素帽将封闭导管。

嘱患者每5分钟变换一次体位,持续20分钟以上,以使药物与胸膜腔均匀接触。

观察5~7天后如胸水不再产生可拔掉导管,如胸水又产生或增多,可再次抽胸水并注药1次。该技术在临床上使用即简单又安全,可以较长时间留置、反复引流及治疗,具有临床推广价值。

白介素-2(IL-2)胸腔注射

IL-2治疗的有效率为21%~95%,与癌肿有关。非小细胞肺癌患者恶性胸腔积液控制率约为62%。

用法:~万IU/次,每周注射1次,连用2~4周。选用胸腔穿刺或胸腔导管闭式引流尽量抽尽胸水后,将IL-2溶于10~20mL生理盐水中,然后将药物注入胸腔内。

胸腔内给药前半小时可给予非那根25mg肌注、解热镇痛药如消炎痛25mg口服以减轻胸腔给药后引起的寒战、发热不良反应。

住院期间的注意事项

胸腔积液患者住院期间需注意哪些问题?

1.大量胸腔积液患者应当采取舒适的体位。半卧位或坐位,可以减轻呼吸困难症状,胸闷严重时,可以吸氧

2.胸腔积液刺激胸壁疼痛难忍时,可以使用宽胶布或者胸带固定胸壁,减少胸廓活动幅度,减轻疼痛

3.配合医护人员,做好胸腔闭式引流量的记录,便于对疾病进展的掌握

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