心脏术后

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行冠心病支架术4年后,心口窝又开始疼 [复制链接]

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*仅供医学专业人士阅读参考

心梗?老演员了

我上次见到文大爷已经是一个月前的事了。文大爷,今年73岁,住在隔壁小区,为人热情且健谈,以前经常带孙子在广场上玩,跟我们都很熟。我早就知道文大爷有冠心病,还因此放过支架,但大爷平常按时用药,症状控制平稳,没想到一个月前,文大爷成为了我的委托人。往事回顾文大爷:“小王啊,这次可得麻烦你了。”我赶忙起身接待:“文大爷,您太客气了,有啥事儿您就说,我肯定有力就使啊。”这下文大爷拉开了话匣,讲起了往事:“唉,上了岁数可是一天不如一天。那是16年春天,说不上咋回事儿就胸膛疼,一犯就是十分钟,当时还想‘可别是冠心病,我还得送宝儿上学呢’,没成想还真就是冠心病了,还真就是放了支架,你看,那时候的档案我都带来了。”“宝儿”是文大爷的孙子,是文大爷的心头肉。文大爷的儿子工作忙,结婚了迟迟不要孩子,文大爷怕儿子“丁克”,反复“催生”才有了这个宝贝孙子,当父母的无暇顾家,照看孩子的重担就落在老一辈的身上。当爷爷的好不容易退休,接着又上岗了,这可能是众多中国家庭的一个缩影。我称赞大爷细心,翻看了档案,继续听大爷讲自己的故事。·侦探档案·年3月冠脉造影示:右侧冠脉(RCA)优势型,左侧冠脉(LM)无狭窄,前向血流TIMI3级。冠状动脉左前降支(LAD)内膜弥漫性不规则,LADm肌桥并节段性狭窄70%,LADD节段性狭窄70%,前向血流TIMI3级。左回旋支(LCX)内膜粗糙,LCXm局限性狭窄50%-70%,前向血流TIMI3级。RCA内膜粗糙,RCAp局限性狭窄90%,RCAm局限性狭窄85%,RCAd节段性狭窄50%-80%,前向血流TIMI3级。于RCA近段病变处植入2.5*18mm支架,RCA中段病变处置入2.75*13mm、3.0*15mm支架各一枚。其余病变建议药物治疗,如症状明显则择期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。图1-3:第一次冠脉造影结果“我以前以为放了支架人就不行了,以后就得躺床上了,没想到手术效果还不错,吃了药之后好几年没再疼过,就去年,我又犯胸疼了。”文大爷又拿出了第二份档案,继续说:“这次犯病跟上次感觉差不多,检查发现不要紧,就没放支架,估计宝儿要考初中了,把我紧张的难受。你说现在上个学多麻烦,初中还要考,还要划片区……”·侦探档案·年5月LM、LAD、LCX病变较前无明显变化,RCA内膜粗糙,RCA近中段支架轻度内膜增生、远段节段性狭窄同前。肝功能异常:谷丙转氨酶U/L(0-42U/L),谷草转氨酶U/L(0-37U/L),总胆汁酸.3μmol/L(0-10μmol/l),总胆红素58.1μmol/L(0-21μmol/L),直接胆红素52.4μmol/L(0-6.8μmol/L),碱性磷酸酶U/L(25-U/L),γ-谷氨酰转肽酶U/L(0-50U/L)。腹部CT:胆囊多发结石,胆囊管结石。图4-5:第二次冠脉造影结果我问文大爷:“您去年这次冠心病是没啥进展,但是发现了胆结石、肝功能异常。”文大爷摆摆手,说:“胆结石就是老毛病,以前就有,吃了些保肝药肝功就好了,再说我又不肚子疼,犯不着去开刀。”我心中产生一丝疑惑,但还是请文大爷继续说下去。案件侦破“最近一星期了,这胸疼病又犯了,但是位置稍微靠下点,疼到了‘心口窝’。”文大爷指了指自己“心口窝”。我皱了一下眉头,文大爷所说的“心口窝”其实是行话中的“剑突下”,虽然名字带“心”,但跟心脏相去甚远,经常反应消化道疾病。我继续问道:“疼起来啥感觉,都啥时候疼啊?”“又闷又疼啊,不知道啥时候就犯,难受一次就好几个小时,疼起来还心慌,这一次刚难受完我就过来了,我怕是‘心梗’了,再犯病就要‘过去了’,看不到宝儿上大学了……”文大爷越说越激动,眼泪就要出来了。我连忙劝道:“大爷您别激动,这还不一定是心梗,您在这床上躺一下,我先给您查体。”血压/90mmHg,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心率74次/分,心律齐,未闻及杂音,上腹部轻度压痛。虽然腹部压痛并不明显,但是胆囊、胆管结石的病史,还是让我提高了警惕,物证搜集也有了倾向性。很快,证据链完备,案件解轻松解决。·侦探档案·1年10月谷丙转氨酶U/L,谷草转氨酶U/L,淀粉酶U/L(15-U/L),脂肪酶U/L(0-60U/L),肌钙蛋白T9ng/L(0-14ng/L),B型脑钠肽35.7pg/mL(0-pg/mL)。上腹部CT:胆囊多发结石、胆囊炎,脂肪肝。心电图未见明显异常。图6:上腹部CT图7:心电图我说:“真凶就是‘急性胰腺炎’,一个常需要与急性心肌梗死鉴别的急症”。大爷有些懵:“胰腺炎?小王啊,你看这些证据里,哪有一个字提到‘胰’?CT不也出来了吗,胰腺没啥毛病啊。”“确诊急性胰腺炎不一定非要胰腺有啥变化,只要满足下面3条中的2条就行。”我竖起三根手指,逐条讲出,“一、急性、持续性中上腹痛;二、血淀粉酶或脂肪酶大于正常值上限的3倍;三、急性胰腺炎的典型影像学改变。您符合这个标准里的前两条,就已经可以诊断急性胰腺炎了。”“淀粉酶……脂肪酶……”文大爷嘟囔着,然后他突然大叫一声,“啊!这么高,怎么高十几倍!这这这……宝儿啊!”“没事的,没事的!能治好,能治好!”我赶忙解释。等文大爷情绪稍微稳定才继续说:“血淀粉酶和脂肪酶升高虽然是急性胰腺炎的重要诊断指标,但疾病的严重程度和这两种酶的升高并没有确切关联,大多数急性胰腺炎的患者经过积极治疗,可缓解症状,但复发率高,还需要去除根本病因才能以绝后患。”文大爷说:“我从放了支架后就很注意身体,不抽烟、不喝酒,血压、血糖、血脂控制得也很好。”我说:“这是胆结石惹的祸,胆石症和胆道感染是急性胰腺炎的主要原因,当结石嵌顿在壶腹部,或结石移行损伤Oddi括约肌时,会造成胰管流出不畅,胰管内高压,最终胰酶对胰腺自身进行消化攻击,引起胰腺炎。”文大爷显然是信服了我的说法,相寻求进一步的帮助,但我毕竟只是“心内”侦探,有些专业知识尚不完备,我为其推荐了“消化”事务所的朋友,经过一番治疗,终于痊愈。后记每次想起文大爷的案例,我都很有感慨。文大爷有冠心病基础,自诉“心口窝”疼,腹部压痛并不明显,极容易被误判为心梗,好在文大爷细心保存档案,提供了胆结石的病史,为推理理清了思路。再次见到文大爷,经过禁饮食治疗他瘦了不少,但他仍然充满热情,感谢当初我出手相助。他又说起了他的孙子:“上学本来就那么累,好不容易周末了还要去英语培训班,我又听不懂、帮不上忙。常言道,‘学好数理化、走遍天下都不怕’,你说学外国人说话有啥意思?”听着文大爷的絮叨,我想到了的帮我带孩子的爸妈,顿时热泪盈眶。本文来源:医学界心血管频道本文作者:王玉伟金迪责任编辑:袁雪晴章丽版权申明本文原创,转载需联系授权-End-征稿《医学界心血管频道》长期招聘线上约稿作者,1.心血管内科临床实用技能、误诊病例、临床用药、有趣的内容;2.心血管内科医生有趣的诊疗故事;3.心血管内科行业重磅进展;4.其他(心血管内科医生感兴趣的内容即可)。欢迎来稿分享!我们将为您提供有竞争力的稿费和展现您才华的平台。投稿邮箱:yuanxueqing

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