北京专治白癜风的医院 https://yyk.39.net/hospital/89ac7_knowledges.html心脏术后，你我维护，共同加油！
心脏瓣膜疾病的患者医院，成功行了瓣膜置换术，高兴地出院回家了，以为万事大吉了，岂不知，大部分瓣膜术后患者仍然需要长期的治疗，达到正常回归家庭及社会的目标！
心脏康复主要包括：药物管理，运动，营养，出入量管理，睡眠，精神心理管理，并发症的管理等等。
现在先谈谈药物管理，最常见也最重要的一点是华法林的使用。
如何调整华法林剂量，希望大家看完这篇文章后每个人都能轻松自如地应对这个问题，自己也能当个好医生。
大家先掌握以下几点知识
1.为何需要服用华法林
答：抗凝的目的主要是预防血栓形成，预防栓塞，预防卡瓣，有利于瓣膜开关工作。
2.机械瓣与生物瓣的区别
答：
（1）目前广泛应用于人工机械心脏瓣膜的材料是钛，钛合金和热解碳，并对材料表面进行改性处理以提高植入体的生物相容性，以前旧的产品多为球笼瓣，倾斜碟瓣等，目前最新的产品为双叶瓣，具有良好的血流动力学，更有益于患者。优点是耐磨损性强，耐久性好，不易损坏。原则上可以使用四五十年。机械瓣最重要的缺点是容易形成血栓，病人需要终身接受抗凝治疗。
（2）生物瓣的材料主要分为牛心包缝制的瓣膜和经过加工制成的猪主动脉瓣膜，同种瓣。这些瓣膜在制作的过程中均经过化学方法加以处理，使其没有抗原性，并且变得柔韧，耐用。
术后一般抗凝治疗3个月至半年，直到伤口缝合完全内皮化，无需终身抗凝治疗，但对合并有心房颤动或有血栓栓塞的生物瓣患者，一般也建议终身抗凝。缺点是寿命短，过去是10年，现在改进工艺以后一般可以到15年，甚至20年。
3.华法林的抗凝机制
答：60余年以来，华法林就一直广泛应用于临床，华法林通过干扰维生素k依赖的凝血因子II,VII,IX,X的羧基化起到抗凝作用。通常在服用华法林24小时内就起到抗凝作用，但是只有所有依赖于维生素k的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
4.华法林用药方法
答：基于种族和体重差异，建议我国国人使用华法林时应从低剂量开始（如2.5mg/d或3mg/d开始。初始剂量治疗INR不达标时，一般可按照0.5-1.0mg/d的幅度逐渐递增并连续（每3-5天）检测INR,直至其达到目标值。
特殊人群（如老年，心力衰竭，肝脏疾病，近期曾进行手术治疗或正在服用增强华法林作用的药物者）应从更低剂量开始用药。
5.服用华法林监测凝血指标应达到的最佳值是多少？
答：华法林最佳的抗凝强度为2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的风险均最低。不建议低强度的抗凝治疗，抗凝强度要考虑机械瓣膜的类型，位置（抗凝强度右心人工瓣＞左心，二尖瓣＞主动脉瓣），是否存在易患因素（如心房颤动，严重左室收缩功能不全LVEF＜30%，左房扩大＞50mm，左房内浓密的自发显影，既往栓塞史，任何程度二尖瓣狭窄，高凝状态等），基于上述因素，建议单纯主动脉瓣机械瓣置换术后的患者INR最佳值控制在2.0-2.5，二尖瓣或三尖瓣置换患者最佳值在2.5-3.0。
6.INR监测频度是多少?
答：应视患者具体情况而定，应用华法林抗凝初期，INR至少应每3-5天检测一次，当INR达到目标值且华法林剂量相对固定后，每4周检测一次即可。稳定的患者最长可达3个月检测一次。华法林使用过程中受多种食物及药物影响，在用药过程中需要定期检测凝血功能并及时调整药物剂量。记得蔬菜水果要均衡！
7.INR增高或发生出血性并发症的处理
（1）INR3.0但小于5.0（无出血并发症）适当降低华法林剂量或停服1次，1-2d后复出INR,当INR回复到目标值以内后重新调整华法林剂量并重新开始治疗
（2）INR5.0但＜9.0（无出血并发症），停用华法林，肌注维生素k1（1.0-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR《3.0后重新以小剂量华法林开始治疗。
（3）INR》9.0，无出血并发症，停用华法林，肌注维生素k1（5mg）），6-12小时后复查INR，INR《3.0后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子。
（4）严重出血（无论INR水平如何），停用华法林，肌注维生素k1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，病情稳定后需要重新评估应用华法林的必要性。
8.人工瓣膜患者接受非心脏手术怎么办?
拔牙算出血风险高的手术吗？——拔牙也不可小觑，要专业牙医判断出血风险。
答：应评估手术的出血风险和人工瓣膜血栓形成的后果。
出血风险小且易于控制时不必中断抗凝，控制INR《2；
出血风险大等需要暂停抗凝治疗时，术前一周停用华法林，如血栓栓塞风险大，可改为低分子肝素替代至术前6小时，无出血性并发症则术后--6-12小时重启低分子肝素抗凝治疗，并尽早开始服用华法林，低分子肝素与华法林重叠使用3-5天，待INR达标后撤药。
如出血风险大，栓塞风险小（房颤CHADS2≤2分和无血栓栓塞病史及心房内血栓，双叶主动脉瓣机械瓣置换术伴窦性心律无血栓栓塞史），对于这些患者，在术前4-5天停用华法林，并确认手术当日的INR值正常。只要术后无出血以及患者可以口服药物，华法林可以在手术当天恢复使用。
9.机械瓣患者怀孕后怎么办？
答：华法林可以透过胎盘屏障并有致畸作用，怀孕头3个月应避免使用，改用低分子肝素替代，3个月后至孕36周可口服华法林，36周后改为低分子肝素直至分娩后4-6小时。
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