稳定型缺血性心脏病患者如何抗血小板治疗 [复制链接]

双联抗血小板治疗（DAPT）是指在阿司匹林单药治疗基础上额外再使用一种抗血小板药物，这需要在降低缺血和支架内血栓形成风险与出血风险增加之间进行权衡。在决策DAPT治疗和持续时间时，需要对每位患者进行风险-获益的个体化评估。

对于大多数稳定型缺血性心脏病（SIHD）患者，阿司匹林应持续使用。相比于小剂量阿司匹林，大剂量阿司匹林并不能提供更好的疗效，并且与不良事件增加有关。临床数据显示，小剂量阿司匹林（75~mg/d）适合长期使用。使用较大剂量的阿司匹林（尤其是DAPT），会增加出血风险，特别是消化道出血。接受DAPT治疗的患者，建议每日的阿司匹林剂量为81mg。

噻吩并吡啶和环戊基三唑并嘧啶（CPTP）类药物均可阻断P2Y12受体。但是，它们的作用机制并不同。噻吩并吡啶通过不可逆地阻断P2Y12二磷酸腺苷（ADP）受体抑制血小板聚集。氯吡格雷是一种前药，必须经过两步氧化才能成为活性代谢物；普拉格雷也是一种前药，只须经过一步氧化就可成为活性代谢物。替格瑞洛是一种通过可逆抑制ADP受体起作用的活性剂，是CPTP类药物。基于抑制ADP介导的血小板聚集，普拉格雷和替格瑞洛的药效大约为氯吡格雷的两倍。由于氯吡格雷治疗后血小板反应性高，选择抗血小板药物应该个体化，尤其是支架内血栓形成风险增加的患者。

CREDO试验评估了接受择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，主要为稳定性冠状动脉疾病（CAD）患者，在阿司匹林治疗基础上随机分组给予氯吡格雷75mg治疗30天，随后持续使用氯吡格雷或安慰剂30天到1年。随机分配至氯吡格雷组患者的复合终点（死亡、心肌梗死或卒中）显著降低（RR0.73，p=0.02）。但是，死亡率和出血发生率无显著差异。继CREDO试验之后，许多研究也试图确定能够平衡缺血和出血风险的最佳治疗组合。表1总结了关键试验的临床数据。

表1关键的随机临床试验

第一代药物洗脱支架（DES）与支架贴壁不良和血管愈合延迟有关，这两点是晚期支架内血栓形成的危险因素。与第一代DES相比，第二代DES的血栓形成减少，支架内血栓形成发生率较低，因此，可能不需要延长DAPT持续时间。

PCI和疾病复杂程度是评估缺血风险以确定DAPT持续时间的重要考虑因素。一项纳入10项随机临床试验、名患者的荟萃分析评估了DAPT持续时间，结果表明延长DAPT持续时间可减少缺血并发症，心肌梗死降低25％（P=0.01）、支架内血栓形成降41％（p=0.06），但是，大出血事件增加72％（P0.）、死亡率增加22％（P=0.02）。因此，在稳定性CAD患者中，通常不推荐DAPT治疗超过6个月。

PCI术后可能获益于延长DAPT的高缺血风险患者，包括继续吸烟、患有糖尿病或接受DAPT治疗时曾发生过缺血事件的患者，以及那些PCI技术程序性因素导致支架内血栓形成风险增加的患者。考虑缺血风险增加的程序性因素包括多个支架、重叠支架、长支架，小型号支架、第一代DES和分叉病变双支架。在这些患者中，延长DAPT至1年以上是合理的。

高出血风险患者可从较短的DAPT持续时间中获益。因此，应更加重视临床评价和调整治疗，以实现个体化最佳治疗。

根据年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）冠状动脉疾病患者双联抗血小板治疗持续时间指南，对于植入DES后接受DAPT治疗的SIHD患者，应该使用P2Y12抑制剂氯吡格雷治疗至少6个月（I类）。指南建议择期非心脏手术应推迟在金属裸支架（BMS）植入30天后，DES植入6个月后为宜。PCI术后接受DAPT治疗的患者，如果必须接受外科手术，应停止DAPT治疗，建议尽可能继续使用阿司匹林，并在手术后尽早重启其他药物（I类）。通常在择期手术前3~7天停止DAPT。表2总结了最新的指南建议。

表2SIHD患者PCI术后DAPT的适应证和建议

鉴于DAPT固有的出血风险，用当代支架的DAPT持续时间较短。最新的支架设计包括无聚合物药物涂层支架（BiolimusA9）和有Polyzene-F涂层的钴-铬支架（COBRA），表明DAPT持续时间较短具有更好的结局。

将血管内成像纳入决策过程，可能有助于指导评估出血风险增加的患者，以安全停止DAPT治疗。支架植入后，包括支架膨胀不全和支架贴壁不良等结果，与支架内血栓形成风险增加有关。因此，具有这些血管内成像特征的患者可能从延长DAPT持续时间中获益。

在选择治疗方式和确定治疗持续时间时，临床医生必须始终权衡患者的风险和获益，以进行个性化治疗。DAPT持续时间应根据患者的缺血风险和出血风险进行调整。用当代DES治疗的SIHD患者，DAPT标准持续时间应为6个月。在出血风险较高或缺血事件风险较低的患者中，较短的持续时间（3~6个月）可能是合理的。缺血事件风险增加的患者，DAPT持续时间应延长（12个月）。建议用个体化方法为接受PCI治疗的SIHD患者确定最佳的抗血小板组合治疗方案。

推荐阅读：ACC/AHA冠心病患者双抗疗程指南更新要点

医脉通编译整理自：EvanShlofmitz,RichardA.Shlofmitz,MichaelS.Lee.AntiplateletTherapyBeyondAspirininPatientsWithSIHD.ACC.Jun11,.