目的：这个预测模型源自passman等人用三个简单因素（性别.年龄和术前静息心率）对非心脏性胸外科大手术术后发生心房颤动的风险进行分层，但是目前并没有被证实与当前的胸外科手术相关。
方法：通过心房颤动的发生率和严重程度的前瞻性文献对passman的原始样本（年发表的名病例）进行外部验证，对所有接受大型非心脏胸外手术的病人（-年）进行单中心的回顾性分析。通过分析房颤的发生率和患者的风险评分（0-6）验证此模型的准确性。
结果：在纳入本研究的例患者中，passman的POAF的发生例数为例，而我们的发生例数为例。我们的样本与Passmans样本的差异包括平均心率(75.7vs73.7bpm,P0.)、高血压患者比例(46.1vs29.4%，P0.)、肺扩大切除比例(6.1vs21%，P0.)和微创手术比例(56.6%vs0%)。该模型显示风险评分与POAF发生率呈正相关(风险评分为1.2%，POAF为6.16%)。
结论：虽然从目前的研究来看，总体术后房颤的发病率较低，但本实验的术后房颤模型在我们人群中显示出良好的校准水平。其中，风险评分高的患者和经历胸腔大手术的患者术后房颤发生率更高。对行大型的胸外科手术的患者，此模型可以帮助识别其是否有发生术后房颤的风险，更有利于为其提供预防性的治疗。
关键词：心房颤动心律不齐围术期护理效果风险评估/造模
引文
非心脏性胸外科手术术后发生心率失常以术后新发房颤最常见，文献报道发生率在13-46%，其会导致术后并发症发病率增加、住院时间延长，重症监护停留时间延长，住院费用的增加以及死亡率的上升。术后房颤经常与其他主要并发症同时出现，但其被认为是发病率和死亡率的独立因素加以区分。同时，术后房颤会导致血流动力学不稳，如果持续存在，会增加患者发生严重血栓栓塞（如中风，肢体缺血）等风险事件的几率。因此，预防术后房颤的发生可以提高胸外手术的预后。
术后房颤的病因至今尚不明确，目前考虑是多种因素导致的。不过，在为确定存在术后房颤风险的患者提供预防性的治疗方面已经取得重大进展。美国胸外科协会指南推荐对中高危术后房颤患者预防性使用胺碘酮。然而，目前对高危的定义仍未明确。由于对风险病人的分层有困难及预防性药物的疗效差异，预防性用药并未应用在所有胸外科手术病人身上。术后房颤存在多种致病因素，包括年龄，性别和共患病例如心衰和周围血管疾病。在围术期阶段，手术应激和炎症反应使有术后房颤风险的病人达到阈值，导致术后心率失常的发生。
非心脏胸外科患者术后房颤的风险因素已经被纳入到预测模型中（表1）。
passman等人建立的预测模型是对所有的肿瘤性胸外科手术进行内部推导和验证。其表明不同手术组的分类准确率为67%，其曲线下面积高于其他模型(介于0.65至0.73之间，而Rao等人的研究为0.62,Onaitis等人的研究为0.67)。Passman的模型可以很容易应用在术前准备上，仅包含3个术前变量:年龄、性别和静息心率，如表2所示。因此，有机构通过最近的数据对以上模型进行独立的分析以评估其准确性，将有助于减少不同机构之间的偏差，并检验其在当前实践中的有效性。
在这项研究中，我们的目的是评估Passman开发的POAF预测模型在当前非心脏性胸外科患者队列中的外部有效性。第二个目的是观察和描述我们机构中POAF的发生率、严重程度和危险因素。
材料和方法
患者因素
经渥太华卫生科学网络研究伦理委员会(ProtocolID)的批准，我们运用图表等方式对所有在年1月1日至年1月1日期间在我们机构接受过大型非心脏胸外科手术的患者进行回顾性分析。非心脏性胸外科主要手术包括肺楔形切除术、扩大楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术、全肺切除术、食管癌切除术和胃切除术。将已有心律失常、起搏器或正在接受抗心律失常治疗的患者排除在外。将间隔2年以上的多次胸外科手术患者作为独立单元入组。由作者h.s.s,O.B.-L和H.L审核的例例手医院数据库和胸外科发病率和死亡率的数据库。TMM数据库是年建立的，它包含了我们机构所有重要的胸外科并发症的记录，由胸外科团队进行审查，然后根据标准化的分类系统进行分级和记录。
并发症的定义
本研究的主要结果为POAF。根据我们机构的TMM数据库，POAF被定义为术后30天内在标准的12导联心电图上出现无清晰p波的不规则心房节律。这是进一步分级，之前发表的风险评分为1-5分。所有患者均接受术后至少24小时的常规心电图监护，并根据患者因素、机构协议和外科医生的临床判断来决定是否继续监测。
统计学分析
数据分析采用MATLAB软件进行。95%二项置信区间(CIs)采用ClopperPearson方法计算。将Passman的衍生队列与我们的队列进行比较，其中类别变量采用v2检验，名义变量采用t检验。p值0.05为差异有统计学意义。使用POAF预测模型计算每位患者的术前POAF风险，并通过图形显示比较POAF发生率。根据对个体预后或诊断指南的多变量预测模型的透明报告，运用风险类别[17]评估房颤的趋势来评估POAF预测模型的校准。通过比较风险评分和手术类型两组间POAF发生率，建立高、低风险的二元分组。由于POAF是最重要的结果，因此没有进行多重试验校正。
结果
本项研究收录了从年1月到年之间，例患者接受了例非心脏性胸外科手术。根据心律失常病史或存在起搏器/植入式除颤器排除24例患者。
如表3所示，我们的队列与Passman的衍生队列在人群统计特点和手术因素方面存在一些差异，包括平均静息心率、高血压和肺切除比例、肺叶切除和肺叶次全切除比例(表3)。在我们的研究中，例(7.9%)患者发生了POAF。患者一般在术后早期(平均术后2天发病，四分位数范围为0-3天)出现POAF，如图1所示。
POAF预测模型校准良好，图2表明风险评分的增加与POAF的发生呈正相关。POAF风险评分为1的患者中只有2%(95%CI00.08)的人患POAF,，而最高风险评分为6的人患POAF为16%(95%CI0..24)(图2)。
我们发现行胸腔广泛手术如全肺切除或食管切除的患者更容易发生POAF(图3)，但本研究未评估这些变量的统计学意义。我们还观察了这些患者中POAF的发生率，探究是否与那些接受了微创手术(MIS)的患者有区别(表4)。我们发现微创与开放肺叶切除术患者的POAF无明显差异(7.6%vs9.8%，P=0.)。接受微创手术患者广泛肺大切和全肺切除的患者均未发生POAF;然而，这些数字很小，微创手术患者中转开放手术的转化率很高(4例和3例，转化率分别为63.6%和25%)。微创下食管切除术的患者术后的POAF发生率高于开腹手术(20%vs10.7%，P=0.)。总的来说，在接受心肌梗死和开放广泛手术的患者中，POAF无显著差异(P=0.)。大多数POAF病例为tmm2级，仅药物治疗可有效控制(例，94%)。大多数POAF患者(例，65%)通过控制心率等对症治疗直至出院，最常见的是单独使用β-受体阻滞剂(74例，占控制心率治疗患者的68%)。
假设手术范围的重要性，我们根据不同亚组的手术范围和风险评分来评估POAF的发生率
a)风险评分为4分或4分以上的食管癌、肺叶肿瘤或全肺癌患者;或接受肺叶以下切除或胃切除的风险评分为6分的患者和风险评分为4分或4分以上食管癌切除、肺叶切除或全肺癌切除的患者，其POAF的发病率高于其余队列。(a)组中POAF发生率为/5。在风险评分较低且不符合(a)组标准的患者中，POAF发生率为3.4%，分别为12.3%和33/(P0.)。(b)组POAF发生率为/5,12.3%，其余34/,3.4%(P0.)，见图4。考虑到行肺段切除和胃切除的患者中很少有POAF病例，甚至其在风险评分为6分的患者也很少出现，我们决定将(b)组作为我们分析的最终高危组。
评论
术后房颤预测模型的外部验证
在这项研究中，我们评估了POAF预测模型的外部有效性。我们发现它在大多数经历胸外科手术的患者身上有很高的精确性，风险评分的增高会导致POAF发生率升高,这些趋势在个体以及广泛肺大切的手术上更加明显(图2)。我们的群组与passman组相比有几个不同的并发症(表3),可显著降低POAF发生率。这些因素可能会降低POAF预测模型的准确性。然而，在我们的研究中，该模型显示出良好的精准性与风险分层，在临床上有重大用途与意义。
POAF有3个被广泛认同的危险因素。高龄是非心脏性胸外科手术中POAF的最强危险因素，其临界值为50~75岁。其机制被认为是与年龄有关的心肌细胞凋亡和纤维化有关;这两种情况都会导致心脏重构，并导致心房内传导延迟和心房颤动的再次发作。男性也经常被认为与POAF的风险有关。上述机制尚未明确，但可能与手术创伤后男性患者的心房大小和促炎性免疫反应高于女性有关。静息心率在胸外科文献中不常被认为是危险因素，但在心脏外科文献中被认为是引起POAF的重要危险因素。持续升高的心率会影响迷走神经张力，这是非心脏性胸外科术后POAF的潜在三因素。综上所述，POAF预测模型在我们的研究中使用了被广泛引用的风险因素，证明了其外部有效性。
本机构的术后房颤发生率
我们队列的POAF发生率低于Passmans队列(7.9%vs17.3%，P=0.)和现有文献(13－46%)。有四个因素可以解释这种差异。首先，与我们的队列相比，Passman队列中接受全肺切除或扩大肺叶切除的患者比例更高(21%vs.6.2%，P0.)。在其他研究中，扩大切除术的范围被认为是引起POAF风险的重要因素，因此，这可能是导致本研究中出现这种差异的原因。其次，Passman组患者均行开放手术。自此项研究以来，外科技术有了重大进展，包括微创手术（MIS）的引入。胸外科MIS与开放性手术相比，POAF发生率较低，前者为0.73，后者为1.49。在我们的队列中，56.6%的人是做微创手术（MIS），这可能是POAF的低发生率的原因。第三，在质量改进的基础上我们机构及时替换的电解质可能也有助于降低POAF的发生率。在这项计划中，外科医生进行了自我和同行评议，他们的不良事件率和季度研讨会目的集中在减少不良事件，包括POAF上。之后，POAF发生率下降，尽管这在统计学上不显著(10.6.7%，P=0.36)。最后，在Passman的研究中，将心电图上持续至少5min的房颤心律确定为POAF。这项定义可能捕获了更多在我们的TMM数据库中没有记录的低级别POAF病例。综上所述，手术范围的减少、MIS技术的使用和电解质的及时更换可能是我们队列中POAF发生率较低的原因。
低风险与高风险及其预防意义
患者行大型手术如全肺切除术(15.0%)、食管切除术(18.1%)和肺叶大部分切除术(8.5%)相对于肺段切除术(2.8%)和胃切除术(3.4%)有更高的发生术后房颤的风险,(图3)。这与其他研究一致，这些研究表明，手术应激负担是POAF发生的危险因素。炎症反应、肺静脉刺激和肺水肿也是患者易患POAF的危险因素。尽管目前，在passman的研究中，手术切除程度还不未作为导致POAF的独立危险因素，鉴于其在本研究和目前所有文献中均发现在特定手术组中POAF发生率的增加，手术切除程度应包括在POAF风险评分中。一些研究表明，使用MIS可以减少POAF;然而，在我们的研究中并没有验证这种情况，因此在我们的高风险和低风险的分类中并没有区分微创手术和开放手术。绝大多数病例(93.9%)为单纯药物治疗，考虑到其他POAF组人数较少，未进行分组分析。
我们将高风险限制在那些POAF评分为4-6分的患者包括接受更大的心包切开手术(食道切除、全肺切除和肺叶切除)。总的来说，这一高危人群占我们队列的51%，与对照组相比，他们与其余队列或低风险个体比较，具有更高的POAF风险(12.3%vs3.4%，P0.)。
如果一种预防药物能够将高危组的POAF降低三分之一到9%，那么在大型胸外科手术的患者中，每名患者中发生POAF的人数会降到26。在一项多中心随机对照试验中，需要进一步的研究来证实在高危条件下，预防药物对高危人群的有效性。
这一体外验证的模型对确定有POAF风险的患者是否可以进行预防性治疗具有重要的临床意义。AATS指南建议将预防措施限制在中度到高危患者，但是并没有提供对低中高危风险的定义，因此我们应用可以区分高低风险的POAF风险评分，可以为发生POAF的潜在患者给予预防药物治疗。
局限性
我们的研究有几个局限性。首先，POAF预测模型不包括某些变量，如BNP，被证明是房颤的独立预测因子。第二点，本验证研究是在1个中心进行的;可能存在特殊性，如改变术后电解质替代，可能影响实验的普遍性。第三，在本研究中，并没有记录所有患者的POAF的心电图，仅记录了因出现的POAF再次入院的病例。
总结
综上所述，本研究证明了POAF预测模型在非心脏性胸外科患者中的外部有效性。尽管我们观察到相对于Passman衍生队列的POAF发生率在降低，但该模型仍然显示了良好的准确性，特别是在那些进行了大范围的胸内手术的患者中。在未来的研究中，将预测模型和手术程度结合到二元高/低风险中，可以对可能发生POAF的患者进行针对性的预防治疗。
原文题目：Externalvalidityofamodeltopredictpostoperativeatrialfibrillationafterthoracicsurgery
