白癜风去哪里看 http://news.39.net/bjzkhbzy/170919/5706542.html转自中国体外生命支持论坛ChECLS
本文翻译
首都医科大学附属
医院
郭冬
研究背景
心脏手术并发的难治性心脏术后心源性休克在未经治疗的情况下，死亡率接近%。尽管伴随着高死亡率，近年来ECMO在心脏术后心源性休克（PCS）患者中应用迅猛增加。患者基础疾病的严重程度和应用体外循环使其容易发生并发症，对生存率产生了负面影响。虽然有报道显示早期实施ECMO和特定患者应用时可降低死亡率，但其他报告却显示相反结果。由于与PCS相关的ECMO的使用增加、患者管理复杂和资源消耗，通过大量积累经验评估患者情况、并发症发生率和院内结果可以有意义地了解ECMO的作用。
研究方法
本研究回顾性分析了从年1月1日至年12月31日在ELSO注册的信息。提取18岁以上单次运行VAECMO的PCS患者资料。ECMO的适应症包括术中因左、右或双心室衰竭无法脱离体外循环，术后住院期间难治性心源性休克或心脏骤停。
本研究目的是描述PCS患者VAECMO的趋势，包括围手术期发病率和死亡率并识别住院死亡和脱离ECMO的相关因素。并发症包括以下内容:1)肢体并发症2)中枢神经系统并发症3)出血4)肾损伤和5)脓*症。然后，这些类别又酌情进一步细分。本研究定义术后心肺复苏、心包填塞、弥散性血管内凝血(DIC)、胃肠出血、纵膈腔出血、脓*血症、截肢或骨筋膜切开术、氧合器或泵功能障碍、严重溶血、脑死亡、弥漫性脑缺血或出血、肺出血和肾脏替代治疗为主要并发症。
研究结果
1.体外膜肺氧合(ECMO)的使用趋势、患者概况和结果
在研究期间，例患者接受了PCS的VAECMO治疗。尽管近年来PCS-ECMO数量显著增加(相关系数，0.;p＜0.)，死亡率随时间变化不大(相关系数，8.;p=0.)。平均年龄56.3±14.9岁(18-86岁);患者在各年龄段的分布保持均匀。平均年龄有显著增加的趋势(系数，0.;p＜0.)。
心脏手术实施ECMO最多的是CABG(26.8%)和瓣膜手术(25.6%)，其次是心脏移植(20.7%)，联合手术，如CABG加瓣膜手术(13.4%)和心室辅助装置(VADs)(8.5%)。本研究队列中VAECMO最常见的指征是无法脱离体外循环。54.1%通过外周插管，中心插管为45.9%。31.0%的患者同时使用主动脉内球囊反搏(IABP)。
患者ECLS中位辅助持续时间为.7±.4小时，住院存活者为.5±.1小时，死亡者为.2±.4小时(p=0.)。例(56.4%)患者成功脱离ECMO。然而，但41.7%的患者存活到出院(/)。
2.多因素分析
高龄与住院死亡显著相关。在例70岁以上的患者中，69.6%()未存活出院，而小于或等于70岁者存活55.0%[3,/5,])。在只考虑ECMO置入前变量的模型中，初始pH、PO2、HCO3、高血压、慢性肾病、CABG、心脏移植和胸主动脉动脉瘤都与住院死亡独立相关。当添加ECMO运行中并发症时，模型的准确性提高。ECMO开始24小时后的动脉pH值是死亡的重要预测因子(p＜0.)。此外，DIC(p＜0.)、胃肠道出血(p=0.)、溶血(p=0.)、神经系统并发症(p＜0.)和连续性肾脏替代治疗(p＜0.)均与预后不良相关。
3.并发症
PCS-ECMO的应用与许多并发症相关。尽管如此，近年来出现主要并发症的患者数量有所减少。总的来说，肾衰竭(48.9%)、手术部位出血(26.4%)、心律失常(15.9%)、脓*症(12.1%)、代谢紊乱(26.9%)和神经并发症(9.1%)是最常见的。根据手术类型分层后，冠脉搭桥术(65.4%)、联合冠脉搭桥合并瓣膜手术(68.4%)和主动脉血管操作(69.6%)的死亡率高于心脏移植后需要VAECMO的患者(46.0%)。
4.外周插管与中心插管比较
在多变量模型中显示，外周插管与较低的住院死亡率相关。外周插管组匹配后住院死亡率降低50%以上(OR,0.48;95%CIs,0.40-0.58;p＜0.)。
讨论
在美国，PCS和休克合并ST段抬高心肌梗死是VAECMO植入术最常见的两个适应症。欧洲和美国心脏病学会指南推荐将ECMO列为IIb级推荐，证据级别C，用于STEMI中心源性休克的管理。尽管有上述建议，ECMO住院结局并未有实质性的改善。目前尚不清楚ECMO对哪些患者益处最大，也不清楚这种资源密集疗法的成本效益如何。ECMO的快速可用性、应用方便和可靠性，使其成为一个有吸引力的选择，特别是在PCS中。
与其他ECMO人群相比，心脏外科患者通常有大量的ECMO置入前合并症、延长的ECMO支持时间和更高的年龄。VAECMO支持时间延长可能与发病率和死亡率增加有关。除IABP外，机械循环支持的使用有稳步增加的趋势。然而，近年来死亡率更高。心脏术后ECMO患者的不良预后得到了明确的证明。虽然这可能是由于这项技术更广泛地应用于高风险患者，这突出了PCS-ECMO患者的高度复杂性。
本研究表明，近年来ECMO的数量有增加的趋势，但没有观察到死亡率增加。在迄今为止规模最大的评估ECMO治疗PCS的住院和长期生存率研究中，63%的患者可以成功脱离体外膜肺氧合，但出院生存率仅为25%。与既往报道一致，本研究中有例(56%)ECMO脱机成功，但41%的病例存活到出院。随着ICU管理水平的提高，更先进的ECMO环路，新技术和经验的增加，死亡率不变的趋势可能会令人惊讶。此外，左室卸负荷、外周插管和量身定制的抗凝方案可能都有助于降低住院死亡率。另一方面，如果这些改进被日益年老和病情更加危重的情况所抵消，那么这些改进可能不会直接转化为死亡率的降低。本研究结果表明尽管风险评分、患者年龄和心脏手术的复杂性有所增加，但在ELSO数据库的患者中，近三分之二的患者可以成功脱离ECMO。此外，对ECMO置入前变量进行多水平回归调整，证实了死亡率的稳定性。
许多研究者已经进行了预测心脏术后ECMO脱机和存活的研究。置入前、术中、ECMO置入后的因素和事件都起着关键作用。在ECMO置入前因素中，ECMO在心脏骤停期间放置强烈预测不良结局。目前的分析显示，在ECMO置入前变量中，年龄、pH和通气变量都与不良预后显著相关。此外，当纳入ECMO置入后变量和并发症时，DIC、消化道出血、溶血、手术并发症的发生也与不良预后显著相关。最近根据ELSO数据库的两项研究（仅限于老年患者≥70岁；多名老年人）表明，年龄的增长本身与这一群体的死亡率增加无关。事实上，对于一些没有严重合并症且恢复时间短的老年患者，VAECMO可能仍然有帮助意义。因此，在仔细分析包括当地经验、资源和临床方面的情况下，仍应考虑为老年患者实施机械循环支持。
目前的报告证实了ECMO外周插管对存活率的保护作用。接受外周体外膜肺氧合治疗的PCS患者与接受中央插管的患者相比，生存率高出25%，在匹配ECMO前变量后维持不变(OR,0.48[0.40-0.58];p＜0.)。在本研究中，PCS患者外周插管显著降低死亡率似乎是一个重要发现并值得
