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医保报销那些事儿一 [复制链接]

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经常听到有人说:我有社保,哪儿还需要买什么保险。浪费钱!医院用医保卡啊,可以报销的,多好!

现在很多人都有了社保,多多少少也知道一些社保的好处,如果生病了,去医院可以用医保卡报销,可是很少有人知道医保卡具体是怎么报销的,我们用一张图来就能一目了然的看一下医保的报销范围。

在上面这个V型图中,有两条线:一条线是起点付线,一条是封顶线。显而易见,起付线以下和封顶点以上是不予报销的。

那两条线中间的部分是不是就可以全部报销了呢?

答案是否定的。中间的那一部分也不是全部可以报销的,它分成了自费、可报销以及自付三部分。

由此看来,在整个V型图中,社保可以报销的部分是非常有限的。

一、医保“保”而不“包”

年开始,新农合和城镇居民医保合并为城乡居民医保。所以社保现在分为城乡居民医保和城镇职工医保。

而医保报销金额计算公式为:

报销金额=(总额-丙类自费-乙类自付-起付线)X报销比例。

1、丙类自费:是指医疗费用中的丙类药品和丙类诊疗费用由参保患者全部自费。

2、乙类自付:是指医疗费用中乙类药品和乙类诊疗费用由参保患者先行自付10%(使用进口医用材料个人先自付20%)。

3、起付线:是指患者要自己要先承担一部分后,医保才按规定比例支付。起付标准以下的住院医疗费由患者个人负担。

治疗单项费用是哪个类别,都可以从费用明细看出,如下图所示:

4、报销比例:

以职工医保为例:

其中特殊疾病种类23种:

恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗;肾功能衰竭病人的透析治疗;肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;糖尿病1型、2型;系统性红斑狼疮;高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压);冠心病;风湿性心瓣膜病;脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病;肝硬化(失代偿期);再生障碍性贫血;精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;结核病;血友病;重度前列腺增生;类风湿关节炎;帕金森病;肌萎缩侧索硬化症;骨髓增殖性疾病;丙型肝炎;慢性乙型肝炎病*(HBV)感染;肺移植术后的抗排异治疗。

个人参保的一档职工医保特殊疾病只有4种:

恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗;肾功能衰竭病人的透析治疗;肾移植后抗排异治疗;血友病。

个人参保的职工医保要缴多少钱?

二、医保存在的不足

1、保障类型有所不足:

生活中风险我们无法预测,每天在我们看见或者看不见的角落,都在发生着不幸,如火灾、飞机失事、地震等。

而医保对身故是没有补偿的,只是把个人账户的钱退给家人。

一旦家庭经济支柱倒下,老人的赡养费、子女的教育费以及房贷等如何解决?

2、保障范围不足:

1)如果事故发生在上下班途中或工作时,社保中的工伤保险可起到保障作用,但其他情况的意外,如旅游、交通事故、责任事故社保不负责。

2)一旦发生重大疾病,很多化疗药物都不在医保范围之内;

另外,营养费、看护费、工资损失等这些额外的支出医保也是不能解决的;

3)用药及治疗范围限制:仅可使用基本医疗保险《药品目录》中所列的药品;使用该目录中“乙类目录”,须自付10%的费用。

超出范围外的,医保不予支付。

4)起付标准及给付比例限制:

门诊、住院起付标准以下,需个人自付;

统筹基金支付需个人按比例自付;

门诊、住院大额医疗互助支付需个人按比例自付。

3、保障额度不足:

起付线以上,封顶线以下部分是不是都可以报呢?

也不是,因为医保一般都规定了10%的自付部分。

我们都知道,在医保报销中有一部分自费的药物、医疗设备、医疗服务项目,这部分也需要自己承担;

从V型图中,医保可报销部分仅为中间蓝色部分。蓝色部分远远小于白色部分。

医保的报销比例是非常小的。

由于文章篇幅问题,今天就先写到这里。

欲知后事如何,请听下回分解~

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