北京雀斑防治医院 http://baidianfeng.39.net/a_bdfys/210304/8714638.html患者，男，53岁，主因间断头晕、胸闷4年，加重伴咳嗽、咳痰、双下肢水肿1年半，于年8月5日就诊于我院，以“心脏扩大原因待查”收入心血管一科病区。
医院就诊时，考虑高血压，予对症治疗后头晕稍好转。近两年反复晕倒，因独居晕厥持续时间不详，近1年半，反复出现咳嗽、咳痰，双下肢水肿，医院，查心脏彩超提示心脏大，心功能低，考虑扩张型心肌病，予对症治疗后上述症状稍好转，然患者依从性差，反复停药，半年因心衰反复住院5次。
入院阳性体征：半卧位，双侧颈动脉怒张，双肺可闻及湿性啰音，叩心界向左下扩大，心尖波动最强点位于第六肋间左锁骨中线外1.0cm处，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，二、三尖瓣瓣膜听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹膨隆，肝脐上2指、肋下2指可及，压痛明显，叩击痛（+），肝颈静脉反流征阳性，双下肢重度指凹性水肿。
心电图：快速房颤，频发室性早搏，广泛ST-T改变。
心脏彩超示：左心房64mm，左心室64mm，右心房52mm，右心室46mm，射血分数57%，二尖瓣后叶腱索断裂、脱垂，大量反流，全心扩大，三尖瓣大量反流，肺动脉高压（重度），主肺动脉及分支增宽，肺动脉瓣少量反流，心包积液，心脏舒张、收缩功能减低。
年8月10日心脏彩超
病例特点：
患者全心衰，反复晕厥，心律失常，病情危重，主管医生梁博雅立即请专家会诊团队（王仁平主任医师、赵树元主任医师、心外科景吉林科主任医师、张敏主任医师）于床旁行超声心动图引导下的内科-外科联合会诊，患者有高血压病史，无风湿病史，现全心增大，二尖瓣后叶腱索断裂、脱垂，大量反流，肺动脉重度高压，三尖瓣同时受累，大量反流，经心内科、心外科各主任医师会诊反复讨论后，考虑患者为心脏瓣膜病、高血压性心脏病，并制定了详细的治疗方案，建以内科-外科-内科结合治疗为主，内科控制心衰，为手术创造条件，外科找好最佳时机，处理二尖瓣或三尖瓣，术后由内科监护，调整用药，时时沟通。
后患者行二尖瓣、三尖瓣成型术，术程顺利，术后彩超：左房前后径45mm，左室舒末内径53mm，右房横径37mm，右室前后径25mm，射血分数49%，二、三尖瓣成型术后，二尖瓣后叶活动欠佳，二尖瓣钱箱流速增快，左心房增大，室间隔、左室前、下、后壁运动减低，左心舒张功能重度减低，左心收缩功能轻度减低。
术后心脏彩超
术后，患者规律就诊于我院，其主管医生梁博雅医师根据其病情，详细调整口服药物。经过将近3年的个体化治疗，患者生活质量明显提高，一般活动无明显不适。回访时，病人高兴的说：我和“好人”一样！
心脏大一定就是扩张型心肌病吗？本病例给了一个很好的回答。心脏扩大后，首先要做的就是明确病因，针对病因治疗，制定个体化治疗方案，强调联合会诊，团队协作，会有意想不到的效果。
附：
年ESC/EACTs与AHA/ACC心脏瓣膜疾病管理的指南解读
作者：欧袁伟翔，李怡坚，医院心脏内科
近几年，随着以经导管主动脉瓣置换术（TAVI）为代表的瓣膜治疗新技术在欧美的普及以及包括PARTNER、SUR-TAVI、SAPINE3在内的至少5个TAVI与外科主动脉瓣置换术（SAVR）比较治疗中危患者的临床试验结果的公布，均促使了心脏瓣膜管理指南的更新。年3月和9月，美国AHA/ACC及欧洲ESC/EACTs分别推出了心脏瓣膜疾病管理指南更新。这些指南的更新以TAVI相关内容为主，涵盖心脏瓣膜疾病危险分层、主动脉疾病干预选择、人工瓣膜植入术后抗血栓治疗等方面。本文将主要围绕主动脉瓣狭窄（AS）治疗的更新内容，对比年AHA/ACC与ESC/EACTs心脏瓣膜疾病管理指南的异同（推荐内容及等级见表1），并对热点问题作出解读。
表1年欧美心脏瓣膜疾病管理指南推荐意见及证据等级
备注：–：未描述；*在年AHA/ACC瓣膜病管理指南中，证据等级B-R定义为，证据来源于1个或多个中等质量的RCT或来源于纳入中等质量RCT的Meta分析；B-NR：证据来源于1个或多个设计良好的非随机对照试验、观察性研究或注册研究，或来自于纳入这类研究的Meta分析；C-LD：质量有限的随机对照试验、观察性研究或注册研究，或来自于纳入这类研究的Meta分析，或来自于关于人体的生理学或机制研究。
一、危险分层
外科瓣膜手术术前需评估患者手术风险以选择干预措施。年ESC/EACTs推荐使用EuroSCOREⅠ或STS评分进行评估。而近期研究显示，EuroSCOREⅠ会高估患者手术后死亡率，同时该评分风险校正较差。因此，年ESC/EACTs指南放弃使用EuroSCOREⅠ，转而推荐EuroSCOREⅡ及STS评分作为对瓣膜病患者手术风险的评估方法。相对EuroSCOREⅠ，EuroSCOREⅡ能更加精确地区分高危和低危患者，同时能更好预测瓣膜病患者外科瓣膜手术术后死亡率。
针对现有评分无法全面评估患者病情的情况，指南强调对瓣膜病患者进行危险分层时，同时应考虑患者虚弱程度、是否存在瓷化主动脉、胸部既往放射史等合并症及患者预期寿命、预期生活质量等综合情况。同时，该指南建议心脏瓣膜团队应参与评估。
年AHA/ACC指南沿用年指南内容，其结合STS评分、虚弱指数、不可恢复的主要脏器损伤、手术相关障碍提出了一套综合的危险分层评判标准，这套方法具有很强的操作性。而年ESC/EACTs指南推荐相对笼统，但评价方法更灵活，亦更依赖瓣膜团队的整体水平和经验。
尽管STS评分及EuroSCOREⅡ能较好预测外科手术风险，但在预测TAVI术后30天死亡率方面，两者预测结果相关性差。Iung等提出了一种针对TAVI术后30天死亡率的简单预测方式，研究结果显示预测模型的C值为0.59[95%CI（0.54，0.64）]，同时HosmerLemeshow检验显示预测模型能较好预测30天死亡率（P=0.50）。由于研究样本量较少，该评价方法未被纳入指南推荐。
二、重度主动脉瓣狭窄患者的干预
1.需进行干预的AS患者指征
年ESC/EACTs指南首次提出了主动脉重度狭窄的诊断流程（图1）。其中需要注意的是，当PGmean40mmHg，Vmax4m/s且AVA1cm2时，指南建议通过患者每搏输出量进行主动脉瓣流量判断而非EF值。而对于低流量、低压差且EF值正常的患者，应该结合患者CT主动脉瓣钙化情况、临床症状、左室肥厚情况等因素进行综合判断（年ESC指南5.11版）。
图1主动脉重度狭窄的诊断流程
该指南将主动脉瓣狭窄患者分为4类，对于高压差AS患者（Ⅰ、B），低流量、低压差、EF值降低且有收缩功能储备的AS患者（Ⅰ、C），低流量、低压差、EF值降低且收缩功能无储备的AS患者（Ⅱa、C），低流量、低压差、EF值正常的AS患者（Ⅱa、C）推荐进行干预。但对低流量、低压差、EF值正常的AS患者进行干预的获益尚不明确。
有临床研究显示，接受干预的低流量、低压差、EF值正常的AS患者全因死亡率或卒中发生率与药物治疗组无差异。因此该指南强调，干预仅适用于有症状的且诊断明确的重度AS患者。
而年AAHA/ACC指南在这方面的推荐相对笼统，推荐对有症状的重度AS患者（stageD）均可进行干预（Ⅰ、B-NR）。
2.干预方式选择
现有针对主动脉瓣狭窄的治疗方式主要包括SAVR和TAVI两种。在年ESC/EACTs指南及年AHA/ACC指南中，TAVI仅被推荐用于无法进行外科手术的AS患者（Ⅱa、B）。而随着PARTNER、SUR-TAVI、SAPINE3等大型临床试验结果相继公布，在中危AS患者中，TAVI的远期预后不劣于传统外科手术，而经股动脉的TAVI手术的远期预后更优于外科手术。
因此年ESC/EACTs指南及年AHA/ACC指南均对此作出了更新，将TAVI的适应症拓展至中危AS患者（年ESC/EACTs：Ⅰ、B；年AHA/ACC：Ⅱa、B-R）。
另外，TAVI与SAVR在治疗主动脉瓣狭窄患者方面优缺点分明，TAVI手术术后血管并发症发生率、起搏器植入率、瓣周漏发生率相对SAVR高，而SAVR手术术后严重出血、急性肾损伤、新发房颤发生率较TAVI高。由此指南亦强调干预方式的选择应通过心脏瓣膜团队讨论。
同时，年ESC/EACTs指南提供了心脏瓣膜团队在选择干预方式时应考虑的因素，这对心脏瓣膜团队如何决定手术方式具有指导意义。该指南指出，倾向使用TAVI的因素包括：STS或EuroSCOREⅡ≥4分、年龄≥75岁、既往心脏外科手术史、虚弱、有影响外科手术康复的合并症、股动脉入路良好、胸部放疗后、瓷化主动脉、冠脉搭桥术后、胸廓畸形和可能会出现人工瓣膜-患者不匹配；倾向于SAVR的因素包括：STS或EuroSCOREⅡ4分、年龄75岁、怀疑心内膜炎、血管入路不良、冠状动脉高度不足、瓣环过大或过小、瓣叶形态不好、升主动脉增宽、主动脉或心室血栓和存在其他需要外科手术纠正的合并症。
3.患者行TAVI的年龄要求
TAVI患者适宜年龄是心脏瓣膜团队在决定干预方式时关心的另一重要问题，虽已有多个大型临床研究，但研究对象年龄75岁的仍较少。同时低龄患者外科手术风险相较高龄患者低，且低龄患者采用TAVI获益尚不明确。
另外一方面，在相对年轻的患者中，二叶式畸形合并主动脉瓣狭窄的发病率增高。尽管已有研究证实了TAVI在治疗二叶式畸形的安全性和有效性，但大部分临床试验仍将其作为TAVI相对禁忌症。
同时，尚缺乏3～4年后TAVI人工瓣膜衰败情况的数据，其耐久性尚不清楚。由此，年ESC/EACTs指南认为年龄≥75岁是TAVI手术的倾向性因素，但需要强调的是两个指南均未将此作为TAVI手术的适应证。
而新一代外科生物瓣与机械瓣对比的研究结果显示，在50～69岁年龄段的瓣膜病患者中，接受外科生物瓣治疗的患者与接受机械瓣治疗的患者远期结果相似。
另一方面，由TAVI技术衍生出的Valve-in-Valve技术进一步补充了无法进行外科手术、生物瓣衰败的患者治疗方案，尽管此技术的患者获益尚未获得严格设计的RCT结果证实。
年AHA/ACC指南将可选择生物瓣的瓣膜病患者年龄扩展至50岁，并强调对于50～70岁年龄段的瓣膜病患者，应由心脏瓣膜团队结合患者疾病情况及患者个人意愿决定选用机械瓣或生物瓣（Ⅱa、B）。
综上，心脏瓣膜团队评估年龄75岁的AS患者是否选用TAVI治疗，需综合权衡患者实施TAVI的可能获益与风险，生物瓣的耐久性或机械瓣术后抗凝的相关风险，并结合患者期望做出综合判断。
三、抗血栓治疗
TAVI术后抗血栓治疗是近年来重点
