北京治疗白癜风手术什么时间好 http://m.39.net/pf/a_4582717.html引用本文：易定华，徐学增，易蔚．全胸腔镜微创心脏手术技术相关问题的思考[J]．中华外科杂志，，54（8）：-．
全胸腔镜微创心脏手术技术相关问题的思考
易定华 徐学增 易蔚
微创化已成为整个外科领域的指导理念[1,2,3]。腔镜技术在微创心血管外科的发展中具有重要作用。机器人心脏手术可使术者在远离患者的位置借助视频系统进行观察，并控制机器人经通过胸壁小孔的机械臂进行手术操作[4,5,6,7,8]；尽管具有先进性和发展前景，但由于设备和所需耗材非常昂贵，同时术者无触觉反馈，因此在国内尚难获得广泛推广。近十余年，术者直接操作经胸壁小切口或小孔置入胸腔的器械进行手术的胸腔镜微创心脏手术有了很大的发展，包括胸腔镜辅助小切口心脏手术[9,10,11,12]和全胸腔镜微创心脏手术[13-28]。前者是利用胸腔镜与经胸壁小切口直视相结合暴露术野，术者通过胸壁小切口直视下完成心脏手术；后者则是术者通过胸腔镜镜头传输到屏幕上的放大图像观察手术野，经胸壁3个小孔置入特殊手术器械完成心脏手术。近16年的多中心临床实践证实，全胸腔镜微创心脏手术能够减轻创伤和疼痛，患者恢复快，手术效果良好。但全胸腔镜微创心脏手术基本技术操作与传统心脏手术有较大的区别，目前我国仍然存在技术不够规范、循证医学证据不足的问题，我们试在此提出我们的经验和建议。
一、发展历史
年法国Laborde在胸腔镜下经胸壁小切口完成了小儿动脉导管未闭钳闭术，医院张昭雄首先报告8例胸腔镜辅助下经胸壁小切口成功修补房间隔缺损[9]，年林平章等报告了14例在胸腔镜辅助下经胸壁小切口修补室间隔缺损，并获得满意效果的临床资料[10]。年3月我院首先成功开展了全胸腔镜心脏手术[13]；迄今共完成先天性心脏畸形矫治术、二尖瓣置换或成形术、心脏肿瘤切除术和心房颤动射频消融术等微创心脏手术例，手术病死率为0.46%（先天性心脏病为0.31%，二尖瓣置换或成形术为0.79%），术后并发症发生率为2.3%。据不完全统计，医院在全胸腔镜下共完成各类心脏手术余例，均取得满意效果。根据已有文献报道，全胸腔镜微创心脏手术切口小，减小手术入路牵拉和创伤，手术后相关并发症少、恢复快、瘢痕小，能够满足患者美容要求，减轻患者心理负担，适合中国国情[14-28]。
二、全胸腔镜微创心脏手术适应证和禁忌证的选择
目前开展比较成熟的全胸腔镜微创心脏手术主要是以心房和右心系统畸形为主的先天性心脏病矫治术及二尖瓣手术，包括：（1）房间隔缺损修补术；（2）部分型房室间隔缺损修复术；（3）部分肺静脉异位连接矫治术；（4）三房心矫治术；（5）三尖瓣下移畸形矫治术；（6）室间隔缺损修补术；（7）主动脉窦瘤破裂修补术；（8）动脉导管未闭结扎或钳闭术；（9）二尖瓣置换、成形术；（10）三尖瓣置换、成形术；（11）心脏良性肿瘤切除术；（12）心房颤动外科治疗。初开展单位应从简单病例开始，如不能介入治疗的房间隔缺损和单纯膜周部室间隔缺损，熟练者和有条件的单位可逐步开展单纯二尖瓣和（或）三尖瓣病变修复和置换等手术。
除了传统开胸手术的禁忌证外，全胸腔镜微创心脏手术的禁忌证还有：（1）拟行心肺转流心内直视手术，但体重15kg和过度肥胖；（2）严重胸廓畸形如漏斗胸，心脏完全位于左侧胸腔内，无法提供最佳的手术野显露；（3）入路胸腔严重粘连；（4）严重血管病变，包括腹主动脉、髂动脉或股动脉病变，或严重的主动脉粥样硬化、升主动脉内径40mm、主动脉缩窄、动脉导管钙化；（5）心房颤动合并心包炎、冠心病、左心房血栓，为非心肺转流胸腔镜下消融术的禁忌证。
三、全胸腔镜微创心脏手术技术操作
1．体位与麻醉：右胸入路时患者取仰卧位，右侧略垫高20°～30°，右上肢抬高并固定手于头侧，上臂应用软垫保护。麻醉同传统开胸手术，成人采用双腔或单腔气管插管，小儿采用单腔气管插管，胸腔内操作时进行单肺通气。
2．手术径路：胸壁做3个孔（长1～2cm），放置保护套。右胸壁第一孔位于右胸骨旁第3肋间，第二孔位于右腋中线第4肋间，第三孔位于右腋前线第5肋间。第一、二孔为操作孔，第三孔为腔镜插入孔。位置的选择尚可根据手术类型和病变部位作相应变动。3个孔的功能选择也可根据心内病变手术操作要求和术者习惯进行调整。
3．建立外周心肺转流和心肌保护：于右侧腹股沟做长2～3cm纵切口，肝素化，分离股动、静脉，经股动脉穿刺或切开插入股动脉插管。全胸腔镜手术通常插一根二级股静脉插管，尖端一级引流口经右心房位于上腔静脉，二级引流口位于下腔静脉。在小儿患者需满足静脉引流时，或右心房黏液瘤需避免组织脱落时经右心房或从颈静脉再插入一根上腔静脉插管。经第二操作孔在主动脉根部插入特制长灌注针，应用加长阻闭钳阻闭升主动脉后，灌注心肌保护液。
4．心脏手术操作：于右侧膈神经前2～3cm处平行右侧膈神经做心包切口。阻闭上下腔静脉后，心房内手术平行房间沟做右心房切口，经房间隔或房间沟做左心房切口；在房壁切口上缝合两针牵引线，并牵拉显露心内结构；经房间隔切口放置左心房引流减压管，完成心房内畸形矫治。室间隔缺损修补术可在三尖瓣隔瓣缝置牵引线，并用腔镜拉钩拉起三尖瓣前瓣充分显露，修补或缝合室间隔缺损；合并右心室流出道粗大肌束时予以切除，必要时切开并采用自体心包片加宽右心室流出道。二尖瓣置换或成形术从房间隔或房间沟入路，缝置房间隔牵引线充分显露；如部分瓣环暴露不清，可以在瓣叶上缝合牵引线由助手控制角度，有利于缝合；按照开胸二尖瓣手术方法原则完成手术，采用推结器进行打结。黏液瘤切除术切下瘤体后，可盛入瘤体取出器中，经第一切口妥善完整取出，一般不需要扩大切口。孤立性心房颤动手术在左、右胸壁各打3孔完成手术，或仅在左后胸壁打3孔，经左心房后壁暴露左心房，行左心房改良迷宫射频消融、左心耳切除手术。
5．心脏排气和复跳：术中胸腔内充CO2气体。恢复心脏跳动前，头低位，停止左心吸引，缝闭左心房切口前鼓肺排气；挤压心脏，主动脉根部排气，开放升主动脉，心脏复跳。如果出现心室颤动通过胸外电击除颤。
6．心肺转流撤离：待心脏切口全部缝合完毕，心包、胸壁切口完善止血后才考虑撤机。停机前，应将双腔气管插管更换成单腔气管插管，仔细吸除呼吸道分泌物，观察双肺使其充分膨胀。
四、全胸腔镜微创心脏手术主要并发症防治
1．股动、静脉插管并发症：包括血管壁撕裂、静脉血栓和局部血肿等，应以预防为主，插管大小选择应适宜，操作要轻柔。
2．主动脉根部和腔静脉插管处出血：手术宜注意操作轻柔，缝合荷包缝线确实、避免贯穿全层，采用推结器打结，多能预防。
3．胸壁切口出血：因切口小，有时难以发现，需在心内操作结束时，从心壁到胸壁反复仔细查看彻底止血。
4．肺部并发症：术中采用单肺通气，由于肺内分流、气管插管位置不当及麻醉药物的影响等，易发生低氧血症，可间歇改为双肺通气。关胸前应充分膨胀萎陷侧肺组织，以防术后肺不张和肺部并发症。
5．及时中转常规开胸手术：手术中发现胸膜腔紧密粘连、主动脉根部钙化严重，股动、静脉畸形无法建立外周心肺转流，出血无法在腔镜下修复，或发现合并其他畸形或意外情况而又无法在腔镜下处理者，应及时中转常规开胸手术。
五、我国全胸腔镜微创心脏手术未来发展方向
1．进一步加强全胸腔镜微创心脏手术技术的规范化：这是提高我国全胸腔镜微创心脏手术技术水平的前提与基础。虽然国内开展全胸腔镜微创心脏手术的中心越来越多，也取得了较好的手术效果；但是由于各地胸腔镜技术发展水平不同，新开展这一术式的医师还存在手术操作不够规范的问题。因此，需要在临床实践基础上不断规范全胸腔镜微创心脏手术技术操作，方能进一步提高全胸腔镜微创心脏手术的质量和安全性。首先，应严格把握手术适应证及禁忌证，初开展单位应从简单病例开始；其次应逐步完善和建立全胸腔镜微创心脏手术技术操作规范，在能够完成一定数量心医院开展。
2．加强全胸腔镜微创心脏手术技术规范化专业培训：这是保证全胸腔镜微创心脏手术技术提高和健康发展的重要手段。全胸腔镜微创心脏手术前准备、麻醉和基本技术操作等均与传统心脏手术有很大的差别，对术者规范化训练的要求很高，要有一定培训曲线。（1）术者需要具有多年心脏外科诊疗工作经验，能够熟练掌握常规心脏手术技术，然后进一步学习胸腔镜外科的基本知识、基本原则，从腔镜下操作的基本功练起，以适应腔镜下放大的解剖和二维操作。（2）循序渐进地接受全胸腔镜微创心脏手术专门的外科模拟、动物实验训练和临床专业培训，以保证开展全胸腔镜微创心脏手术的质量和安全性。（3）注意加强麻醉师、助手、扶镜手等团队的培训，使整个团队在手术中能够默契配合。（4）积极举办学习班、组织学术交流，借助新的技术传播手段，使全胸腔镜微创心脏手术规范地得到开展。
3．进一步加强循证医学研究：这是提高我国全胸腔镜微创心脏手术技术水平的重要依据。目前在以右心畸形为主的先天性心脏病及二尖瓣疾病的治疗中，全胸腔镜微创心脏手术技术已比较成熟，许多单中心病例系列研究均显示了良好的近期和远期手术效果，但仍缺乏真正的多中心临床随机对照试验，冠心病、较复杂先天性心脏病及主动脉疾病的全胸腔镜微创心脏手术只有极少量病例报告。另一方面，已有的临床研究往往只重视增加临床病例数量及积累临床经验，而忽视深入的数据分析。因此，要按照循证医学的要求，加强全胸腔镜微创心脏手术的临床研究，尤其是联合开展多中心、前瞻性研究，为我国全胸腔镜微创心脏手术的发展提供高级别的循证医学证据。
（参考文献略）
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题图viaAubreyBeardsley
感谢你在学海无涯的征途上选择了我
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