皮肤科医生程少为 https://m-mip.39.net/nk/mipso_8505703.html张金盈
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心血管疾病在全世界范围内具有较高的发病率和死亡率。《中国心血管报告》显示，我国心血管疾病患者人数高达3.30亿，其中冠心病患者万，心血管病死亡率仍居于首位。年至年，急性心肌梗死死亡率总体呈上升趋势，年农村地区AMI的死亡率开始明显上升，大幅超过城市平均水平。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病患者尤其是急性冠脉综合征（ACS）患者的重要治疗方法，大大改善了患者的临床预后，尤其是出现了新一代药物支架、药物球囊、生物可降解支架、FFR指导下的PCI、腔内影像学（IVUS,OCT）指导下的PCI等的应用。同样，新的技术手段和器械的使用改善了患者的预后。冠心病PCI术后的远期预后与多种因素有关。因此预测PCI术后的临床不良事件对患者的临床决策，权衡术后抗凝抗血小板药物治疗方案都具有重要意义。
PCI术后风险积分来源于多项临床预测模型。因其具有客观的评分标准、可靠的临床证据、出色的风险分层功能，风险积分越来越多的受到卫生决策者的重视和支持。目前，风险积分已成为冠心病患者PCI治疗的重要组成部分，有助于临床医生制定冠心病患者最佳的治疗方案。
一、冠心病PCI术后不良事件预测的风险积分
随着PCI手术策略与仪器设备的不断发展，PCI术在高危人群中的应用也成为可能。但是，在没有足够的客观指标与数学模型的支持下，粗略地主观判断PCI术后的不良事件发生几率是没有临床预测价值的。在此临床需求上，EuroSCORE，SYNTAX等心血管疾病预测评分被广泛的应用于PCI术后临床预测中，为临床医生从多个角度、不同侧重点提供了可靠的临床依据。
EuroSCORE评分系统
EuroSCORE(Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation,EuroSCORE)评分系统由一个多国项目指导小组发起，其成员包括许多心脏手术风险研究领域的欧洲心脏外科医生和流行病学专家。结合前期研究成果与北美的风险预测模型特点，EuroSCORE项目根据可信度、客观性、可靠性和患病率等因素筛选出68个术前危险因素和29个手术危险因素。总共有来自8个欧洲国家的个中心参与了该项目，共提供了名患者资料，最终留下名患者进行分析。通过多元回归分析，最终确定了17个高危因素，即：1.病人相关因素：年龄≥60岁（1分/5年）、女性（1分）、慢性肺疾患（1分）、心外动脉系统疾病（2分）、神经系统功能障碍（2分）、既往心脏手术史（3分）、血浆肌酐浓度mmol/L（2分）、活动性心内膜炎（3分）、术前危急状态（3分）；2.心脏相关因素：需要药物干预的不稳定心绞痛（3分）、左室功能不全（LVEF30-50%：3分，LVEF30%（5分）、90天内的既往心梗史（2分）、肺动脉收缩压60mmHg（2分）；3.手术相关因素：急诊手术（2分）、CABG合并其他心脏手术（2分）、胸主动脉手术（3分）、心梗后室间隔穿孔(4分）。EuroSCORE因其相对简单的评分流程与较高的准确性，被广泛应用于临床实践中，相关指南多推荐采用EuroSCORE评分系统对接受PCI治疗的患者进行危险分级。目前，EuroSCORE评分系统已成功应用于预测PCI术后患者的住院死亡率和晚期死亡率，并发现其在预测PCI术后30天和1年死亡率方面具有较高价值。
SYNTAX评分系统
SYNTAX研究是在心脏外科医生和介入医生全面评价患者的心绞痛程度、合并症和左室功能等临床和造影特点的基础上，指导临床医生决定血运重建策略。SYNTAX评分系统，根据冠状动脉病变复杂程度进行风险分层，是一种精确量化的客观评价指标。SYNTAX评分根据冠状动脉病变特点进行详细地评分。该评分综合考虑了冠状动脉病变的数目、功能影响、部位和复杂性，包括分叉病变、慢性闭塞、迂曲血管、钙化、弥漫性病变等。研究显示，随着SYNTAX评分的增加，病变越复杂，治疗难度可能更大，预后可能也就更差，PCI相关死亡率和MACE发生率逐渐递增，而CABG的死亡率和MACE发生率并不受病变复杂程度的影响。在SYNTAX研究中，在低分区(0-22分)，PCI与CABG的效果相当；在中分区(23-32分)，对单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果仍然相当，但在三支病变人群和糖尿病患者群中，CABG优于PCI；在高分区（≥33分），CABG的MACE发生率明显低于PCI。由于SYNTAX只
GRACE评分是基于GRACE研究发展而来。GRACE研究是一项大型多中心前瞻性研究，纳入14个国家94家医院的ACS患者信息，旨在提供冠心病患者，尤其是ACS患者，无偏移、具代表性的诊疗数据。GRACE评分旨在提供简单有效的风险评估体系，该评分主要根据年龄、心率（heartrate）、收缩压（systolicbloodpressure）、血肌酐、Killip分级、入院时心脏骤停、心电图ST改变以及心肌坏死标志物的升高，对患者住院期间和出院6个月之内的死亡风险做出风险分层。研究显示GRACE出院评分对PCI术后患者的死亡率和MACCE有风险分层价值，且对冠状动脉介入治疗后冠状动脉狭窄患者的死亡率有预测价值，表明GRACE出院评分对PCI术后患者的2年院外死亡率具有较强的预测价值。
ACEF评分系统
ACEF评分是采用年龄、肌酐和左室射血分数３个变量计算的评分，ACEFII评分是在ACEF评分的基础上加上紧急手术和围术期贫血两个指标。这两种评分模型对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者血运重建后不良事件有着良好的预测价值。ACEF评分能够较好地预测冠心病患者PCI术后1年的心源性死亡和再发心肌梗死的风险，证实ACEF评分可预测冠心病PCI术后患者的不良预后，ACEF评分增高与PCI术后发生不良事件风险增加相关。一项针对中国PCI术后患者的研究同样显示ACEF评分对于２年死亡率有较好的预测能力，且ACEF评分的预测能力优于SYNTAX评分、残余SYNTAX、SYNTAX评分Ⅱ、临床SYNTAX评分和逻辑临床SYNTAX评分。
ABC评分系统
当前，我们团队使用年龄，NT-proBNP和肌酐建立了一个新的预测模型：ABC评分，并发现ABC评分的增加与接受PCI的NSTE-ACS患者的长期死亡率有关。此外，在两个独立的队列中验证了ABC评分的预测能力。更重要的是，研究表明，ABC评分优于GRACE评分可预测接受PCI的NSTE-ACS患者的死亡率。GRACE评分是ACS患者短期和长期预后的有力预测指标，当前指南建议使用它。尽管它是一个建立良好且经过验证的预测模型，但GRACE模型中并未包含一些重要的生物标志物作为变量。年龄和肌酐是我们ABC模型中的两个主要变量，是GRACE得分中的有效变量。但是，GRACE分数不包含NT-proBNP。既往已报道NT-proBNP循环水平升高是冠状动脉支架植入术后心血管预后的预测指标。在我们ABC评分系统的研究中，使用年龄、NT-proBNP和肌酐这三个变量建立的ABC评分显示出优于GRACE评分的出色表现，可预测死亡率。但需要进一步前瞻性的研究和其他的队列研究加以验证。
TyG指数
甘油三酯葡萄糖乘积(TyG)指数结合了甘油三酯水平和空腹血糖，近年来研究表明其与胰岛素抵抗显著相关，是胰岛素抵抗的可靠替代标记物。TyG指数=Ln[TG(mg/dL)×空腹血糖(mg/dL)/2]。TyG指数对单纯糖耐量受损糖尿病前期表型的预测能力优于单纯空腹血糖值，能更好的反映患者的内分泌系统状态。研究显示TyG指数最高的四分之一STEMI患者PCI术后30天、6个月和1年内MACCEs发生率和全因死亡率均较高。TyG指数与PCI术后1年内STEMI患者MACCEs风险增加显著相关，与混杂因素无关。表明STEMI患者TyG指数升高与MACCEs风险增加存在相关性，TyG指数可能是STEMIPCI患者临床预后的有效预测因子。
营养指数
营养指数旨在通过客观参数来评价患者的营养状况，主要包括老年营养风险指数(GNRI)、预后营养指数(PNI)，以及新提出的CONUT积分和TCBI等评价指标。患者营养不良与心血管疾病患者预后不良具有密切关系，基线营养不良是住院期间死亡率及长期累积死亡率的重要危险因素。同时患者营养状态极大程度地影响患者肾脏对PCI术中造影剂的反应以及血液体统对PCI术后抗血小板药物治疗的反应。较差的营养指数与PCI术后高死亡风险有关，营养不良的患者具有较高的住院和随访死亡以及较低的累计生存率。
二、冠心病PCI术后出血事件预测的风险积分
近年来冠心病的发病率均逐年升高，对于心血管疾病及时有效的抗血小板治疗、抗凝治疗及导管介入治疗是目前最有效的治疗方法，然而抗血小板治疗与抗凝治疗的同时，可能会增加出血、甚至大出血、致死性出血的风险，出血是PCI术后常见的复杂问题，能够直接影响患者的短期预后及长期预后。因此需要出血事件预测风险积分来指导PCI术后的抗凝、抗血小板治疗。
CHA2DS2-VASc评分
CHADS2评分最初由BrianF.Gage于1年提出，其最初目的是为了评估心房颤动患者发生卒中的风险。而后在此基础上衍生出CHA2DS2-VASc评分。CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分不仅简单方便，而且评分中还包含了常见的心血管疾病的危险因素，如年龄、性别、高血压、糖尿病等。目前大量研究将CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分扩展到了无房颤患者中。冠心病患者接受PCI治疗后根据临床指南均需服用阿司匹林联合P2Y12抑制剂的双重抗血小板药物治疗，以减少缺血性事件的发生。但有大量研究表明，接受氯吡格雷治疗的PCI术后患者体内血小板的反应性不同，有大约16~50%的患者被认为是无反应者。CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分中的危险因素与血小板反应性增加有关，例如充血性心力衰竭，可以增加全血聚集，提高血液中血小板源性分子（血小板/内皮细胞粘附分子-1、血小板源性骨结合蛋白）的含量。此外，糖尿病患者出现的急性和慢性高血糖均可激活蛋白激酶C活性，从而激活血小板。同时高血糖水平可增强血小板GP-IIb/IIIa和P-选择素的表达，从而导致血小板反应性增高。衰老与血小板之间通过血管性血友病因子的不稳定连接有一定相关性，从而增加血小板的聚集与粘附。因此CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分可以用于预测血小板活性，指导PCI术后双联抗血小板药物治疗方案。
CRUSADE出血评分
CRUSADE出血风险评分来自于CRUSADE注册研究，它是在接受不同治疗的社区人群中发展起来的，其中包括接受血运重建的患者，以及接受保守治疗的患者。CRUSADE项目最初通过对名接受社区治疗的NSTEMI患者构建CRUSADE出血风险评分，用以观察住院期间大出血的基线风险。CRUSADE出血风险评分的优点在于它只考虑入院变量，包括基线特征、临床表现和关键实验室数据。最终模型中的8个变量是女性、糖尿病病史、既往血管疾病、心率、收缩压、充血性心力衰竭体征、基线红细胞压积36%和内生肌酐清除率。CRUSAED出血评分确定了与出血倾向增加相关的基线因素，及时识别出血倾向较高的患者可以帮助临床医生做出明智的治疗选择，优化选择抗栓药物的使用。对于日益增高的冠心病患者数量，冠心病PCI术后患者的出凝血问题尤为重要，冠状动脉介入治疗后的抗血栓治疗减少了缺血性事件，但由于冠心病PCI术后患者常规长期接受双联抗血小板治疗，不可避免地增加了出血风险，这反过来可能对短期和长期结果产生不利影响。目前已形成相关共识，通过评估实际的个体出血风险来选择经皮冠状动脉介入治疗后有效的抗血栓治疗的强度和/或持续时间。
DAPT评分
随着冠心病患者数量的逐年提升，需要双重抗血小板疗法(DAPT)的患者数量也逐年升高。DAPT包括阿司匹林和口服血小板P2Y12受体的腺苷5-二磷酸(ADP)抑制剂，是心血管医学领域研究最深入的治疗方案之一。随着P2Y12受体抑制策略的逐步完善，对DAPT的研究也逐渐深入，尤其是对其安全性和有效性的研究更加深入，DAPT仍然是一种有效的全面预防支架血栓形成的方法；目前的证据表明，DAPT可以降低支架血栓形成的风险，从急性事件到非常晚期的事件。DAPT评分是从参加DAPT试验的名患者中开发出来的，并在名参加EndeavorVSCypher支架(PROTECT)试验的患者中进行了初步验证。这项预测方案明确了9个因素，包括年龄、充血性心力衰竭/低左心室射血分数(LVEF)、静脉移植物支架植入、AMI就诊、既往MI或PCI、糖尿病、支架直径3mm、吸烟和紫杉醇洗脱支架，从而得出了不同的评分范围。高危评分(即评分2)的患者在延长的30个月DAPT后显示心肌梗死/支架血栓形成和心脑血管事件风险降低。低危评分(2)患者如果选择使用DAPT，他们没有因为延长DAPT而得到任何缺血性事件的减少，但是中度/重度出血显著增加。
目前用来预测PCI术后风险的评分系统多种多样，研究人员试图从患者一般情况、患者环境因素、心血管疾病严重程度、并发症、术者情况等多种角度综合判断患者进行PCI治疗的风险，帮助进行患者血运重建的决策。但目前仍没有一种完全客观的、全面而准确的积分预测模型，未来仍需要更多的资源与努力来纳入更多的因素指标，针对中国人群筛选出更多的风险因素，通过更高级数学模型，构建更好的PCI术后风险预测积分。
作者：张金盈 曹 昶 郑颖颖 单位：医院
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