头条冠状动脉介入治疗后患者行非心脏手 [复制链接]

本文作者为医院麻醉科张晓光、薛张纲*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第3期上。

摘要

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉支架植入术后行非心脏手术的围术期管理是临床重要问题之一，需要平衡过早停用抗血小板治疗所致的支架内血栓形成发生风险和继续抗血小板治疗所致的出血风险。美国心脏会/美国心脏病学会（AHA/ACC）建议，非心脏手术延迟至植入药物洗脱支架（DES）后1年或植入裸金属支架（BMS）后6周实施。对于围术期出血风险较小的手术，如牙科手术、白内障手术、皮肤手术，可继续双重抗血小板治疗。对于出血风险较大的手术，如血管手术，术前停用氯吡格雷，继续服用阿司匹林；如果手术不能推迟至上述指南建议的时间，围术期需要继续抗血小板治疗，但不能应用阿司匹林和氯吡格雷，可以考虑应用短效血小板拮抗剂替罗非班进行“桥接”治疗。对于出血后果严重的手术，如神经外科手术和脊柱手术，术前5~7d必须停用抗血小板治疗。

1.病例介绍

患者男，70岁，56kg。诊断“左上肺占位”，拟行电视胸腔镜（VATS）左上肺叶切除术。

既往史：8个月前因胸痛就诊于外院，诊断为“急性冠状动脉综合征”，急诊行冠状动脉造影示左前降支明显狭窄，行左前降支药物洗脱支架（DES）植入术。术后规律服用氯吡格雷（波力维）（75mg/d）、拜阿司匹林、盐酸地尔硫卓（恬尔心）、单硝酸异山梨酯缓释片（欣康）、硝酸异山梨酯（消心痛）、阿托伐他汀钙（立普妥）。术后胸痛仍有发作，与情绪因素有关，近半年来夜间突发胸痛，接受硝酸酯类药物治疗效果佳。否认高血压、糖尿病、高脂血症疾病史。运动耐量正常，可登3层楼。入院查体：心率（HR）86次/min，律齐，血压（BP）/75mmHg（1mmHg=0.kPa），体温（T）36.7℃。心肺听诊未及异常。经胸外科、麻醉科、心内科会诊后决定暂缓行手术治疗，入心内科治疗，再次植入DES一枚，术中见右冠状动脉痉挛明显，术后胸痛缓解。DES植入6周后收治胸外科，拟行VATS左上肺叶切除术。实验室检查：血红蛋白（Hb）88g/L，血小板（PLT）×/L。肝、肾功能及凝血功能检查正常。心电图：窦性心律，肢体导联低电压。头颅计算机体层摄影（CT）检查示：两侧侧脑室旁腔隙性梗死，未见明确转移灶。胸部CT示：左上肺占位，恶性肿瘤（MT）几率大，两肺气肿。超声心动图示：主动脉瓣钙化，左心室射血分数（LVEF）70%。

肺功能检查结果见表1。动脉血气分析示：pH7.42，动脉血氧分压（PaO2）75mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）42mmHg。

冠状动脉造影检查结果示：左主干极短，未见明显狭窄，左前降支近段原支架外局限性狭窄70%~80%，原支架管腔内内膜轻度增生，未见明显狭窄，第一对角支小，开口狭窄70%，左回旋支未见明显狭窄，钝缘支未见明显狭窄。右冠状动脉中段狭窄70％，经冠状动脉注射硝酸甘油μg后，复查冠状动脉造影检查示，右冠状动脉中段管壁不规则，未见明显狭窄，提示冠脉痉挛，左心室后支和左后降支未见明显狭窄。

介入治疗：经前降支植入Endeavor3.5mm×15mmABT药物支架。

2.麻醉管理

2.1术前评估

2.1.1手术指征

患者肺部占位诊断明确，予抗炎治疗无效，恶性可能性大，预行限期手术。患者术前第1秒用力呼气量（FEV1）50%，如行左上肺叶切除术，术后FEV1占预计值百分数（ppoFEV1%）50%，PaCOmmHg，肺功能检查提示，患者可以耐受左上肺叶切除术，术后肺部并发症发生率低[1]。冠状动脉DES植入后6周，支架内皮化未完成，但是对于限期手术而言，仍需尽早进行外科手术。

2.1.2实际麻醉术前评估

患者拟行胸外科手术，手术风险为中危（心脏风险为1%~5%）。患者心肺功能储备情况良好，体能状态4代谢当量（METs）。DES植入术后6周，目前接受双重抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）。对于该患者，目前治疗的主要矛盾是DES植入术后6周，行限期胸外科手术需要停止双重血小板治疗。DES植入术后6周停止双重抗血小板治疗行非心脏手术，围术期支架内血栓形成风险较大。围术期发生的主要风险包括出血、支架内血栓形成、严重心血管事件（majoradversecardiovascularevents,MACE），包括心源性死亡、非致死性心肌梗死和心搏骤停。

2.1.3术前评估分析

2.1.3.1心脏风险评估

对冠状动脉疾病（CAD）患者而言，术前评估主要包括三方面内容：冠心病的严重程度；体能储备情况；外科手术的风险。评估的主要目的是：明确高危患者（外科手术应延迟、甚至取消）；确定术前进行适当的内科治疗能否改善患者的心脏情况，是否存在可以治愈的心脏病理状态（如心律失常患者安装起搏器等）；判断术前进行冠状动脉介入治疗是否对患者有益。

若术前存在下列至少1项危险因素，则为高危患者，对于这类患者，择期非心脏手术应延期进行，直至心脏疾病得到明确诊断和正确处理[2,3]：①不稳定性冠状动脉综合征，包括急性（心肌梗死后7d内）或近期心肌梗死病史（心肌梗死后7~30d）和严重或不稳定性心绞痛；②失代偿性充血性心力衰竭；③严重心律失常（高度房室传导阻滞、病理性有症状心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制）；④严重瓣膜病变，包括严重主动脉瓣狭窄（平均跨瓣压40mmHg，主动脉瓣口面积1.0cm2，或者有临床症状）；有临床症状的二尖瓣狭窄（劳力性呼吸困难、晕厥逐渐加重或心功能衰竭）。该患者第1次入院时的临床症状表现为劳力性心绞痛，但近期曾有夜间胸痛发作，服用硝酸酯类药物治疗有效。根据患者的临床表现，经三科会诊后，认为患者存在不稳定性心绞痛，不能排除变异性心绞痛[4]，因此转入心内科行冠状动脉造影。目前观点认为，可从术前冠状动脉介入治疗中获益的冠心病患者包括：①合并严重左主干病变的稳定性心绞痛患者；②合并3支病变的稳定性心绞痛患者，尤其是LVEF50%的患者；③左前降支近端严重狭窄或合并2支病变的LVEF50%患者。对其他类型的稳定性心绞痛患者，不建议术前进行血管再通术[2]。

2.1.3.2非心脏手术前冠状动脉介入治疗策略

单纯行经皮冠状动脉球囊血管成形术（percutaneouscoronaryangioplasty,PTCA）发生冠状动脉急性闭塞和再狭窄的概率较高，目前已较少应用。裸金属支架（baremetalstent,BMS）内皮化速度较快，植入后一般较少发生急性支架内血栓形成，其缺点是由于内皮细胞过度生长可造成远期支架内再狭窄（12周后）。DES通过包被于金属支架表面的聚合物携带药物，可显著抑制血管平滑肌细胞及新生内膜的过度增殖，从而显著降低了经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）后再狭窄发生率。由于DES内皮化完成时间较长，支架内血栓形成发生风险较大，需要进行较长时间的双重抗血小板治疗。根据美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）指南内容，如非心脏手术必须在12个月内进行，患者又有进行PCI的明确指征，可考虑行球囊扩张术或BMS植入术。球囊扩张术后30d或BMS植入术后4~6周再行非心脏手术。然而，从提高患者远期生存率角度考虑，目前多采用DES植入术。

2.1.3.3非心脏手术心脏风险分层

根据不同类型的非心脏外科手术，围术期心脏风险（心脏原因死亡或非致死性心肌梗死的发生率）分为高危、中危和低危[5]（见表2）。不同风险手术所致的应激程度、体液平衡改变亦不同，对行高危、中危手术的CAD患者，有必要进一步进行心脏相关的无创检查。

2.1.3.4冠状动脉血管再通术后非心脏手术的时机选择

冠状动脉支架植入术后施行非心脏手术，会增加冠状动脉支架血栓形成发生风险，其原因包括：冠状动脉支架尚未被内皮细胞所覆盖，裸露的支架容易导致血小板聚集形成血栓；双重抗血小板治疗被中断以及外科手术本身使得患者处于应激状态，交感神经兴奋导致出现血液高凝状态和冠状动脉痉挛[6-8]。

BMS可以在4~6周内快速地完成动脉内皮化。动脉内皮化后血栓形成发生风险明显降低，此时只需服用阿司匹林抗血小板治疗，不需同时服用噻吩吡啶类药物，从而降低了出血风险。因此在BMS植入术4~6周后停用噻吩吡啶类药物，施行非心脏手术是相对安全的。但是要避免在BMS植入术12周后进行手术，此时可能发生再狭窄。DES的远期再狭窄发生率远远低于BMS，但是内皮化的速度明显减慢，在支架植入术后12个月内血栓形成发生率较高。有文献报道，有患者在DES术后1.5年发生支架内血栓形成。DES植入术后要求双重抗血小板治疗12个月。基于以上原因，建议在DES植入术12个月后再施行择期非心脏手术[9,10]。关于手术时机的选择，总结如下：①非心脏手术如必须在12个月内进行，患者又有行PCI的明确指征，可考虑行球囊扩张术或BMS植入术。球囊扩张术后30d或BMS植入术后4~6周再行非心脏手术；②如植入DES，原则上12个月内不能行择期非心脏手术；③如非心脏手术不能推迟至30d以后，则行冠状动脉血管再通术不能提高患者的短期生存率，可以考虑围术期使用β受体阻滞药，术后再考虑进行冠状动脉介入治疗。④如患者已经植入DES，则至少等待6周后再行限期手术，抗血小板治疗处理方法见2.2.2.1。需行PCI非心脏手术患者的治疗选择见图1。

2.2术前准备

2.2.1实际麻醉术前准备

术前7d开始停用氯吡格雷，改为低分子肝素钙注射液（速碧林）0.3mL皮下注射，q12h。继续口服拜阿司匹林、盐酸地尔硫卓、单硝酸异山梨酯缓释片、硝酸异山梨酯和阿托伐他汀钙。手术前一天晚上开始停用低分子肝素钙。手术当日早晨口服拜阿司匹林和盐酸地尔硫卓。

2.2.1实际麻醉术前准备

2.2.2术前准备分析

2.2.2.1围术期双重抗血小板药物的应用

2.2.2.2围术期β受体阻滞剂的应用

2.2.2.3戒烟

2.3术中管理

2.3.1实际术中麻醉管理

2.3.1.1麻醉选择

2.3.1.2麻醉诱导

2.3.1.3麻醉维持

2.3.2术中麻醉管理分析

2.3.2.1麻醉方法选择

2.3.2.2麻醉管理

2.4术后管理

2.4.1实际术后管理与术后事件分析

2.4.1.1麻醉恢复室内情况

2.4.1.2术后镇痛

2.4.1.3术后事件

2.4.2术后管理及术后事件分析

2.4.2.1术后镇痛分析

2.4.2.2术后事件分析

2.4.3术后管理总结

2.4.4本例患者的麻醉管理总结

（以上内容略，详见全文）

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