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心血管外科术后心律失常极为常见。术后心律失常的急性发作或病情加重具有起病急、复杂多变、进展较快的特点，如不能迅速做出正确判断及时处理，可引起血流动力学急剧恶化，甚至危及生命。
因此，中国心脏重症心律失常专家委员会于7月，发布了《成人心血管外科术后心律失常治疗专家共识》，以期为临床治疗提供借鉴和指导。本次我们将指南中要点进行分类总结，方便大家收藏使用。
一、缓慢心律失常
缓慢性心律失常是心血管外科术后常见的心律失常，应尽可能地明确病因、纠正可逆因素。
Ⅰ类推荐：
①对于高危患者，建议术中放置临时心脏起搏导线；术后未放置心外膜起搏导线患者，推荐置入临时心内膜起搏电极。
②心脏手术和经导管主动脉瓣植入术后高度或完全性房室传导阻滞，应进行为期7天的临床观察，如伴缓慢性逸搏心，观察期可缩短；高度房室传导阻滞患者用药要慎重，禁用β受体阻滞剂、可达龙、钙拮抗剂、地高辛等药物。
③心脏手术和心脏移植后窦房结功能障碍，应进行为期5天至数周的临床观察。
Ⅱ类推荐：
①心脏移植后变时性功能不全，影响生活质量时，应考虑植入心脏永久起搏器。
②窦性心动过缓患者，可以使用阿托品，起始剂量为0.5mg静脉注射，必要时重复，总量不超过3.0mg。
二、快速心律失常的治疗方案
1.窦性心动过速
寻找并去除引起窦性心动过速的原因，针对病因治疗是根本措施。当患者心功能不全时，抗心律失常药物应谨慎应用，不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。
Ⅰ类推荐：
①窦性心动过速的原因没有根本纠正之前，不应追求将心率降至正常范围。要积极治疗基础病变。
②如心排血量满意，高血流动力状态可应用β受体阻滞剂。
2.房性期前收缩及房性心动过速
房性期前收缩可见于应激、缺氧、心房内压升高等情况，尽管多为良性，但经常发展成为房颤或心房扑动（房扑）且难预防，治疗策略主要取决于心室率的快慢及患者的血流动力学情况。
Ⅰ类推荐：
①纠正引起房性期前收缩、房性心动过速的病因和诱因。
②临床上快速房性心动过速伴有严重心力衰竭或休克征象，应进行紧急治疗，首选同步电复律。
Ⅱ类推荐：
①术后早期应用镁剂可以减少房性期前收缩的发生。
②临时右心房起搏采用较快的频率（超速抑制）也许可参与抑制房性期前收缩，但也有诱发房性心律失常和房颤的作用。
3.室上性心动过速（室上速）
室上速在术后并不常见，心率通常在~次/min，一旦出现应立即处理，防止对心肌代谢和功能产生不良影响。
Ⅰ类推荐：
①心房超速起搏可以夺获心房，使心律转为窦性。
②如严重影响血流动力学，要进行心脏同步电复律。
Ⅱ类推荐：
①腺苷作为终止室上速的首选药物，但需要考虑对窦房结和房室结传导的抑制作用，可出现窦性停搏、房室传导阻滞等缓慢性心律失常，对CABG后、严重支气管哮喘、预激综合征等患者不宜选用。
②无心力衰竭的患者可以使用维拉帕米或地尔硫?终止室上速发作，旁路前传的室上速、对伴有器质性心脏病，尤其是冠心病时为禁忌。胺碘酮仅用于上述药物无效或不适用时。
4.房颤和房扑
房颤或房扑是心脏外科术后最常见的心律失常。对术前存在持续性房颤患者应主要采取控制心室率的方法，对伴有血流动力学障碍的房颤患者，可以考虑复律治疗。房颤治疗除了预防房颤发生，针对病因和诱因治疗外，还主要包括三个方面：心室率控制、节律控制及防治血栓栓塞。围术期患者补钾同时适当补充镁剂对减少新出现术后房颤（POAF）的发生具有较好效果。镁联合抗心律失常药物可以提高房颤的转复率，并且降低抗心律失常药物的不良反应。对于POAF患者，建议进行规范抗血栓药物治疗。
Ⅰ类推荐：
①心脏外科手术前接受β受体阻滞剂的患者应在术后继续用药，以免β受体阻滞作用中断。
②优化体液平衡，维持正常的电解质水平。
③评价是否存在所有可纠正的触发因素并予以治疗。
④建议重度症状性低血压、休克或肺水肿患者采用同步电复律。
⑤POAF不足48h的不稳定患者，应采用同步电复律，并可在开始抗凝治疗前进行。
⑥对于出现房颤48h后进行复律的不稳定患者，以及无过高出血风险或其他禁忌证的患者，应尽快开始抗凝治疗，并持续至少4周。
Ⅱ类推荐：
①血钾应该控制在4.0~5.0mmol/L，同时适当补充镁剂。
②严重心力衰竭的新发房颤患者，建议应用胺碘酮进行药物复律。
③尼非卡兰可有效改善除颤效果，并可降低除颤阈值。
④对于不合并心力衰竭，发生POAF并出现快速心室率的患者，建议采用静脉给予β受体阻滞剂（如艾司洛尔或美托洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫?或维拉帕米）的方法实现心率控制（心率≤次/min）
⑤对于存在低血压、心力衰竭的患者，或其他措施不成功或禁忌使用时，静脉给予胺碘酮可能对控制心率有帮助。
⑥如果单药无法控制POAF的心率时，可采用诸如β受体阻滞剂或地高辛等联合使用。该方案应根据个体情况决定，并适当调整剂量，避免心动过缓。
⑦对于存在心力衰竭、左心室功能障碍或低血压的患者，应考虑静脉给予地高辛用于POAF的心率控制。
⑧不合并心力衰竭的术后患者，可以应用伊布利特转复POAF。
5.室性期前收缩、室性心动过速（室速）
心脏外科术后新出现的室性期前收缩反映了术中心肌保护较差、心肌缺血或梗死，预示可能发生严重的室性心律失常。术前由心肌缺血引起的室速，缺血区域完全再血管化后能改善。持续性室速/室颤往往提示患者较差的近期和远期预后。
Ⅰ类推荐：
①应首先识别是否存在血流动力学障碍并及时纠正。无脉性室速应按心室颤动（室颤）处理，进行心肺复苏并及早电复律。
②要明确有无诱发因素，积极治疗基础疾病，纠正电解质、内环境紊乱等诱因。
③合并血运重建不充分的患者必要时可考虑行主动脉内球囊反搏和急诊再灌注治疗。
④CABG后血运重建不充分的患者可合并频发室性期前收缩和短阵室速。给予合适的灌注压力、抗血小板治疗及β受体阻滞剂是降低恶性室性心律失常的有效措施。
⑤发生尖端扭转型室速（TdP）的患者，首要措施是寻找并停用一切可以引起QT间期延长的药物。
⑥血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药如胺碘酮或尼非卡兰。
Ⅱ类推荐：
①对于术后左心室功能不全、新发心肌梗死、缺血发作的多发室性期前收缩，用药物控制可能有益。
②室性期前收缩、短阵室速影响血流动力学时，在积极处理原发病和诱因的同时，可考虑使用抗心律失常药物，但须避免使用Ⅰc类和钙拮抗剂等抗心律失常药物。
③补充镁剂可以终止旁路传导，减少室性异位心律失常。
6.室颤/无脉性室速
室颤/无脉性室速抢救的关键在于尽早电除颤。一旦取得除颤器，应立即以予最大能量（双相波J，单相波除颤器J）非同步直流电除颤，除颤后立即重新恢复CPR，直至5个周期的按压与通气后核实心律，确定是否需要再次除颤。CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药。
Ⅰ类推荐：
①尽早进行规范的心肺复苏（CPR）。高质量的CPR是抢救成功的重要保障。
②常规CPR无效，复苏时收缩压60mmHg（1mmHg=0.kPa）和（或）舒张压20mmHg，或考虑心包填塞或出血，建议紧急开胸，5min之内完成。
Ⅱ类推荐：
①对CPR、电除颤和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮（mg或5mg/kg葡萄糖溶液稀释后快速静脉注射），之后再次电除颤。
②在无胺碘酮或上述药品有禁忌时，可用利多卡因（初始剂量为1.0~1.5mg/kg静脉注射，如果室颤/无脉室速持续，每隔5~10min后可再用0.5~0.75mg/kg静脉注射，直到最大量为3mg/kg）。
7.室速/室颤电风暴
室速/室颤电风暴是指24h内发生2次或2次以上室速或室颤，需抗心动过速起搏（ATP）或电复律/除颤治疗。病因治疗是及时终止和预防室速电风暴再发的基础。
Ⅰ类推荐：
①病因治疗是及时终止和预防室速电风暴再发的基础，如电解质紊乱、血运重建不充分等。
②在室速电风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发作进行电复律，尤其是室颤、无脉搏型室速、多形性室速等患者。
③β受体阻滞剂与胺碘酮联用可提高电风暴患者心律稳定性。口服患者可同时静脉应用β受体阻滞剂。
Ⅱ类推荐：
①室速电风暴时，胺碘酮可终止心律失常发作，更重要的是预防复发。但胺碘酮充分发挥预防作用需要数小时甚至数天时间。
②可以联合使用β受体阻滞剂和胺碘酮、胺碘酮和利多卡因。每种药物的剂量可按单独使用时应用。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。
③应给予充分的镇静镇痛，呼吸机辅助呼吸。必要时采用浅低温（中心温度35℃）疗法，降低心肌氧耗。
参考资料：
1.中国心脏重症心律失常专家委员会,成人心血管外科术后心律失常治疗专家共识.中国循环杂志,年7月第32卷第7期.
2.中华医学会心血管病学分会,中国生物医学工程学会心律分会,中国医师协会循证医学专业委员会,等.心律失常紧急处理专家共识.中华心血管病杂志,,41:-.
3.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(8).中华心血管病杂志,8,36:-.
说明
本文来源：嘉音
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