动脉压（ABP）是心室收缩、容量负荷以及动脉系统三者相互作用的结果，而胸腔内压、腹内压等血管外压力对ABP也有一定影响。ABP作为评估病人心血管状态一项基本监测，包括收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）和脉压（PP）等重要指标。每个压力值具有不同的血液动力学临床意义，与心脏射血、外周阻力、主动脉和大动脉管壁的弹性以及血管内容量等因素密切相关。围手术期各血压指标与重要脏器灌注相关程度尚不清楚。为了更好地明确血压对于脏器损伤的影响，确定选择何种血压指标及其阈值非常重要。因此，本研究评估了术中SBP、MAP、DBP、PP与心肌、肾损伤的相关性，旨在探讨与非心脏手术后心肌和肾损伤最密切相关的血压指标及其阈值，结果发表于年Anesthesiology杂志。内容本项单中心回顾性队列研究经俄亥俄州克利夫兰市机构审查委员会批准（编号：17-）。对年1月6日~年3月1日期间在克利夫兰医学中心共名接受非心脏手术的成人患者进行了回顾性分析。方法：排除标准：泌尿外科手术史（包括尿路梗阻手术、肾切除术或肾移植术）、慢性肾脏病史（术前30d估计肾小球滤过率低于60ml·min-1·1.73m-2），需要透析者，麻醉持续时间不足60min者，缺少基线数据者，连续超过10min术中血压数据无效或不可用者。如有以下情况予以剔除：（1）血压值有人工修改痕迹；（2）SBP不低于mmHg或不高于20mmHg，PP小于5mmHg，或DBP不高于5mmHg或DBP不低于mmHg；（3）SBP发生突变：SBP在1min内变化不低于80mmHg或2min内不低于40mmHg。主要结局：1）心肌损伤定义为术后肌钙蛋白T≥0.03ng/ml或肌酐激酶-心肌结合8.8ng/ml。2）急性肾损伤（AKI）定义为术后7d内血清肌酐浓度增加超过术前基线值的1.5倍或大于0.3mg/dl。术前基线血清肌酐浓度定义为术前30d内最后一次的测量值。统计分析所有数据使用SAS9.4和R3.4.1进行统计分析。采用单变量和多变量logistic回归评估每个血压成分的预警阈值。P0.被认为具有统计学意义。结果：在年~年间接受非心脏手术的名患者中，最终有名患者纳入分析（图1）。术后心肌和肾损伤发生率分别为6.1%和8.2%。下表列出了潜在的混杂变量，包括基本信息、术前用药史、手术时间、手术类型等。与未发生心肌或肾损伤的患者相比，术后发生心肌或肾损伤的患者术中血压低于阈值的曲线下面积和分钟数均显著增加（P0.）。研究表明，与术后心肌损伤（MINS）相关的SBP预警阈值为87mmHg（95%CI
5-90mmHg），MAP阈值为65mmHg（95%CI:63-69mmHg），DBP阈值为51mmHg（95%CI:48-56mmHg），PP阈值为35mmHg（95%CI:34-37mmHg）；与AKI相关的SBP预警阈值为87mmHg（95%CI
5-90mmHg），MAP阈值为60mmHg（95%CI:57-72mmHg），DBP阈值为50mmHg（95%CI:43-65mmHg），PP阈值为36mmHg（95%CI:35-39mmHg）。下图所示血压阈值与非心脏手术后MINS的关系。下图所示血压阈值与非心脏手术后AKI的关系。结论：本研究发现了导致术后心肌或肾损伤风险增加的各血压指标预警值。如果术中血压指标低于个阈值并累积时间超过5min，术后急性心肌或肾损伤的风险即显著增加。
醉翁之艺点评
ABP监测是最基本的循环监测项目，可以反映心排出量和外周血管总阻力，是反映心脏前后负荷、心肌氧耗与做功及衡量血液循环功能的重要指标之一。术中低血压（intraoperativehypotension，IOH）对手术患者的影响日益引起重视。越来越多的研究显示IOH不仅对患者重要器官功能有影响，而且影响患者的预后。IOH不仅是麻醉相关死亡最常见因素之一，也与术后发病率及死亡率相关。既往研究表明，MAP小于55mmhg或血压降低超过基础值的40%与术后心肌损伤相关，低血压持续时间超过20min则患者术后一周发生心肌损伤的风险增加至80%，尤其是SBP降低超过基础值的50%并持续5min以上是预测术后发生心肌损伤的独立危险因素。有研究表明，当MAP低于65mmHg时，患者术后肾功能受损的风险增加；若MAP低于50mmHg或低于基础值的50%，即使只持续短暂的时间（1min），患者的肾脏滤过功能也会受到影响。另有研究显示，术中SBP低于70mmHg、MAP低于50mmHg或降低超过基础值的50%、DBP低于30mmHg等持续时间超过5min，围手术期发病率和死亡率风险显著增加。该研究结果发现了导致术后心肌或肾损伤风险增加的各血压指标预警值，与既往研究结果一致。总之，根据研究显示，术中低血压的发生比较常见，严重低血压可导致心、脑等重要脏器灌注不足，造成急慢性不可逆损伤，甚至直接导致患者死亡，严重影响患者的预后。因此，为了改善手术患者的预后，需要进一步研究明确各血压指标的预警阈值，以指导临床术中对血压进行科学管理。
（张建海编译李金宝审校）
原始文献：
AhujaS,MaschaEJ,YangD,etal.AssociationsofIntraoperativeRadialArterialSystolic,Diastolic,Mean,andPulsePressureswithMyocardialandAcuteKidneyInjuryafterNoncardiacSurgery:ARetrospectiveCohortAnalysis.Anesthesiology.Feb;(2):-.
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1.醉翁之艺开篇辞——李金宝
2.围术期低血压与老年患者预后系列之一：患者术中低血压与术后急性肾损伤相关
3.围术期低血压与老年患者预后系列之二：老年患者术中低血压与术后心肌损伤相关
4.围术期低血压与老年患者预后系列之三：老年患者术中血压波动与术后谵妄相关
5.围术期低血压与老年患者预后系列之四：患者术中非严重低血压与术后30天死亡率相关
6.“围术期低血压与老年患者预后”系列之五：综述：术中低血压对非心脏手术患者预后的影响
7.“ERASForElderly”系列之一：ERAS策略在老年结直肠手术中的应用
8.“ERASForElderly”系列之二：术前贫血和内科夹杂症影响高龄患者全膝/全髋关节置换术后康复
9.ERASForElderly系列之三：
