审阅：罗哲诸杜明
研究解读
急性肾损伤（AKI）是心脏外科术后的常见并发症，心脏手术后AKI的发病率约为18%，术后需要肾脏替代治疗（RRT）的比例为2-6%[1]。目前心脏术后RRT的介入时机仍然存在争议。有meta分析报道心脏术后早期行RRT治疗会获益，但其纳入的研究缺乏随机对照试验（RCT），而且关于RRT时机的定义异质性很大，尚不能得出可靠的结论[2]。
大部分研究对早、晚期RRT的界定主要依靠尿量（UO）、血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN），但这些指标容易受血流动力学的影响[3]，而且多数研究未仔细评估患者的血流动力学，容易出现过度干预或延误治疗。例如对于低血容量而少尿的病人往往通过液体复苏就可以改善，没必要积极行RRT治疗。因此RRT时机的评估不仅要考虑患者的肾功能情况，还应该仔细评估患者的血流动力学状况。
本文是关于RRT时机策略的研究。RRT传统指征仅仅考虑患者的肾功能、电解质、酸碱平衡及容量过负荷情况，未详细评估患者的血流动力学状况。我们采取抢先干预策略是在肾功能恶化早期，患者伴有血流动力学不稳定的情况下就积极启动RRT治疗。
本文回顾性分析年9月-年11月在医院心外科行心脏手术后出现AKI并行RRT治疗的患者的病史资料，根据RRT治疗方案，分为抢先干预组和标准治疗组，标准治疗组按照RRT的传统指征治疗，RRT传统指征定义为：（1）难以纠治的代谢性酸中*（PH7.2）；（2）优化前负荷后仍然尿量0.3ml/L且大于24小时；（3）氮质血症(SCr4mg/dL)；（4）高钾血症（K+6.0mmol/L）；（5）容量过负荷导致的肺水肿。RRT的抢先干预指征定义如下：(1)未达到传统指征标准；（2）经过优化前负荷后仍持续性低血压大于6小时；（3）经监护室医生及肾脏科医生共同判断肾功能短期内恢复的可能性很小。共有例病人入组，其中抢先干预组59例，标准治疗组例。两组的基线资料、术前、术中、术后及RRT前的情况见表1-4；
我们发现抢先干预组与标准治疗组患者的基线资料、术前情况及术后情况无显著性差异，但在启动RRT前，标准治疗组的AKIN分期大部分已经处于Ⅲ期，抢先干预组大部分处于Ⅰ、Ⅱ期，标准治疗组的CVP更高，肾功能指标BUN、sCr、UA、eGFR均高于抢先干预组，标准治疗组的液体过负荷（FO））亦显著高于抢先干预组；标准治疗组开始启动RRT的中位数时间为术后3天，AKI发生后的48小时内，而抢先干预组则为术后1天，AKI发生后的11小时内。两组患者的死亡率与其他次要临床终点的比较见表5和表6。
我们发现抢先干预组的死亡率要明显低于标准治疗组（(33.90%versus51.95%,P=0.)，肾功能恢复时间更短(15.34±14.46versus22.88±14.08d,P=0.)，抢先干预组在病人出院或死亡时的血肌酐水平更低，肾功能恢复比例及脱离RRT比例更高。但两组的机械通气时间，RRT时间，ICU时间及住院时间无显著性差异。图2是两组的生存曲线。可见抢先干预组的死亡风险要低于标准治疗组。
研究述评
心脏术后AKI患者RRT启动时机对临床预后的影响尚存在争议。在早期研究中，“早期”和“晚期”RRT时机的界定均基于尿量、Scr和BUN水平，然而，这些常规肾功能指标很容易受患者血流动力学的影响，尤其是在心脏外科手术后。我们用“抢先干预”和“标准治疗”这两个词代替了“早期”和“晚期”的概念，是因为抢先干预和标准治疗不仅反映了RRT启动的时机，还反映了我们根据全身状况来评估RRT时机的策略[4]。
我们的研究发现抢先干预组与标准治疗组的EuroSCORE、APACHEII、SOFA评分均无统计学差异，提示两组病人的疾病严重程度无显著性差异，说明死亡率的差异并不是由于疾病的严重程度不同所致。对于其他混杂因素，如性别、年龄和RRT启动前的液体平衡，我们进行了多变量分析和倾向评分加权减少了这些偏倚后，抢先干预组住院死亡率仍低于标准治疗组。在心脏术后休克患者中进行的HEROICS研究发现早期RRT并不能降低炎症反应[5]，因此抢先RRT改善临床结局并不是降低了炎症反应的结果。
我们发现在RRT启动前标准治疗组的液体过负荷（FO）与中心静脉压（CVP）要显著高于抢先干预组。有研究已经证明，透析时液体过负荷患者的死亡率是正常体液平衡患者的2倍[6]。另据报道，在AKI病人中CVP增高与肾功能恶化风险密切相关[7-9]。因此，“液体过负荷”、“高CVP”与“AKI”在危重患者中形成了恶性循环，早期RRT可以通过减轻FO和降低肾静脉压力来改善肾功能，从而打破这种恶性循环[10]。我们的抢先干预策略就是在AKI出现的早期，经过优化容量负荷，排除低血容量后，如果患者仍有低血压少尿，当液体过负荷还不是很严重时，就要积极启动RRT，及时清除机体多余水分，减轻心脏负荷，促进心功能与肾功能的恢复，从而改善了预后。
本研究的局限性
本研究也存在很多局限性。首先，本研究虽然有比较大的样本，但毕竟是一个非随机化，回顾性和单中心研究；其次，尽管在心脏手术后的AKI患者中观察到抢先RRT可以获益的结果，但我们的研究仅限于接受RRT的患者，并且排除了未接受RRT治疗的患者，可能存在偏倚；抢先治疗也有可能使一些患者接受了不必要的RRT，而这些患者原本就可以有一个好的临床结局；还有长达7年的研究时间，入组患者的治疗护理情况可能会有差异。
总结
对于心脏外科术后AKI患者，抢先RRT干预方案可以降低住院死亡率，加快肾功能的恢复，使肾功能恢复的比例更高，但是不改变其他次要终点事件（如机械通气时间、RRT时间、ICU及住院时间）。
参考文献
1.ThieleRH,IsbellJM,RosnerMH.AKIassociatedwithcardiacsurgery.ClinJAmSocNephrol.;10:e.
2.LiuY,Davari-FaridS,AroraP,PorhomayonJ,NaderND.Earlyversuslateinitiationofrenalreplacementtherapyincriticallyillpatientswithacutekidneyinjuryaftercardiacsurgery:asystematicreviewandmeta-analysis.JCardiothoracVascAnesth.;28:e
3..PivaJ,AlquatiT,GarciaPC,FioriH,EinloftP,BrunoF.Norepinephrineinfusionincreasesurineoutputinchildrenundersedativeandanalgesicinfusion.RevAssocMedBras.;60:e.
4.WaldR,AdhikariNK,SmithOM,etal.Comparisonofstandardandacceleratedinitiationofrenalreplacementtherapyinacutekidneyinjury.KidneyInt.;88:e.
5.CombesA,BrechotN,AmourJ,etal.Earlyhigh-volumehemofiltrationversusstandardcareforpost-cardiacsurgeryshock.TheHEROICSstudy.AmJRespirCritCareMed.;:e.
6.BouchardJ,SorokoSB,ChertowGM,etal.Fluidaccumulation,survivalandrecoveryofkidneyfunctionincriticallyillpatientswithacutekidneyinjury.KidneyInt.;76:e.
7..MullensW,AbrahamsZ,FrancisGS,etal.Importanceofvenouscongestionforworseningofrenalfunctioninadvancedde
