围术期急性肾损伤的防治 [复制链接]

急性肾损伤（AKI）是指肾功能突然下降，导致尿素和其他含氮废物潴留以及细胞外液容量和电解质失调。AKI这一术语已很大程度上取代了急性肾衰竭（ARF）和急性肾功能障碍（ARD）的说法，表明人们已经认识到那些不导致明显器官衰竭的肾功能小幅下降，具有重大的临床意义，并且与并发症发生率和死亡率增加相关。

急性肾损伤的定义和分期经过了年版RIFLE标准、年版改良RIFLE标准和年版KDIGO定义和分期。在更好的标准出台之前，我们应当以KDIGO临床实践中的定义和标准作为急性肾损伤的流行病学研究指南。

一般依照受累最严重的肾脏解剖学部位对急性肾损伤病因进行分类：肾前性（肾灌注压降低），肾性（血管、肾小球或肾小管-间质病变）或肾后性（尿流梗阻）。快速确定病因非常重要，如果能够迅速识别并处理基础病因，急性肾损伤在多数情况下是可以逆转的。

急性肾小管坏死（ATN）和肾前性疾病是最常见的急性肾损伤病因。急性肾前性损伤源自灌注不足的原因常为低血容量状态，例如急性出血、腹泻或不显性失水且未充分补液；有效循环容量较低的高血容量状态下，人体可能发生肾灌注压降低；肾血管自动调节能力的改变也有可能引起急性肾前性肾损伤；此外，血管紧张素转化酶抑制剂也可改变血流降低时的肾血流自动调节能力。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）联合使用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、放射性对比剂或其他肾*性物质、心脏手术、脓*症、休克、肾前性疾病等都是ATN的危险因素，灾难性地震伤员在挤压综合征后发生的ATN是特例，处理时应当格外小心。

由于ATN和肾前性疾病是急性肾损伤的最常见病因。所以麻醉医师在术前主要针对在可能引起缺血性ATN的情况，识别风险增加的患者，并仔细评估。对于所有患者，我们都应当仔细回顾病史，评估术前肾功能。需要强调的是，仔细回顾用药史必不可少。

虽然血清肌酐浓度的测定被广泛用于检测急性肾损伤，但由于肾小管损伤发生在血清肌酐明显升高之前，所以血清肌酐浓度的测定并不能早期诊断和预测ATN。研究者在疑诊ATN患者中评估了试验性生物标志物如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、尿肾损伤分子-1（KIM-1）、胱抑素C等，试图在更早时期发现肾小管损伤，但是这些生物标志物尚未获准用于临床。

液体治疗

为实现最佳的术后结局，围手术期维持充足的血管内容量状态非常重要，但关于术中液体治疗的组成和量还存在争议，对于所有ATN风险升高的患者，需要通过静脉补液来优化容量状态，以及维持充足的血流动力学状态以确保肾灌注。

限制性补液法和目标导向液体治疗都是常用的液体治疗措施，现在常用的导向目标有SVV、PPV等，但是目标导向液体治疗与限制性补液法的对比数据有限。在液体种类选择方面，晶体液和胶体液何者更优？没有定论。

药物使用

首先，围术期应避免使用肾*性物质：氨基糖苷类抗生素、两性霉素、NSAIDs和放射性造影剂具有明显肾*性，万古霉素单用或与哌拉西林/三唑巴坦联用可能也会使发生ATN的风险升高；其次，利尿剂、多巴胺类药物是临床上常用于保护肾功能的药物，但是目前尚无明确的证据表明这些药物能有效治疗确诊的ATN。

?黑子清教授：肝移植围术期肾损伤研究

完整内容请见28期《麻醉·眼界》杂志

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