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病例丨人工瓣膜置换术后没好好抗凝二尖瓣机 [复制链接]

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心脏瓣膜病患者在置换人工机械瓣膜之后,一般要求严格而规范地进行华法林抗凝治疗,定期监测国际标准化比值(INR)。然后,仍然有一些患者没有遵守医嘱,抗凝时断时续,非常不规范,最终导致严重后果。近日,《欧洲心脏杂志》(EuropeanHeartJournal)刊登了这样一则案例,一位患者在心脏人工瓣膜置换术后抗凝不规范,致二尖瓣机械瓣膜上形成大血栓,最终不得不急诊外科手术的情况。国内杂志上也报告过类似的案例,我们总结了这些病例的诊疗过程,一起来看看。

EHJ报告:二尖瓣机械瓣形成大血栓一例

患者,男性,46岁,近日因新发呼吸困难和视野缺损急诊入院就诊。患者在8年前因感染性心内膜炎而行二尖瓣和主动脉瓣机械瓣膜置换术。

该患者术后本来需要长期服用华法林治疗,但是他对华法林治疗的依从性低,在本次入院前至少已经有5个月没有按规范治疗,检测其INR仅1.2。

经胸超声心动图显示,在他的机械二尖瓣心室表面附着有一个12*9mm大小的强回声团块,特征与血栓最为符合(图A)。舒张期二尖瓣平均跨瓣压差为27mmHg,最大跨瓣压差为42mmHg(图B)。

二维和三维经食管超声心动图显示,二尖瓣被较大血栓包围,两个瓣叶活动受限(图C、图D)。

患者的机械主动脉瓣膜功能正常。尽管心脏导管检查没有发现明显的冠状动脉疾病证据,但连续透视证实,他的一个二尖瓣瓣叶开闭严重受限(图E)。

患者病情严重,立即开始静注肝素抗凝治疗,并紧急送入手术室,急诊行二尖瓣和主动脉瓣生物瓣膜置换术。术中发现,之前置入的机械二尖瓣膜的心房和心室表面有大量血栓,与术前三维经食管超声心动图的影像表现一致(图F)。

对于这例病情危重的患者,主治医生采用三维经食管超声心动图、经胸超声心动图和连续透视的多种影像学方法,为这种致命性的瓣膜并发症提供了补充信息,达到快速诊断、快速处理、挽救生命的目的。

国内报告:瓣膜置换术后二尖瓣机械瓣血栓形成一例检索国内文献,医院之前报告过一则相似的案例,同样是二尖瓣、主动脉瓣机械瓣置换术后二尖瓣机械瓣血栓形成。这是一例56岁的女性患者,二尖瓣、主动脉瓣机械瓣置换术后3.5年,因反复发作心累、气促5个月余入院。患者3.5年前因风湿性心脏病、二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜病变而行二尖瓣、主动脉瓣机械瓣膜置换术。其中二尖瓣使用的是25mm机械瓣。患者术后心功能明显改善,但近1年多来未检查凝血酶原时间(PT)和INR,无长期高热住院病史。入院检查,心率90次/分,房颤,主动脉瓣和二尖瓣听诊区闻及机械瓣膜杂音。心脏彩色超声心动图提示,左心房50mm,二尖瓣前向血流加速,最大血流速度2.4m/s,有效面积约1.0cm2。二尖瓣人工瓣膜重度狭窄,主动脉瓣人工瓣膜未见明显异常。经食管超声心动图提示,二尖瓣机械瓣后叶几无开闭,瓣周可见异常回声(图1)。术前临床诊断为二尖瓣、主动脉瓣机械瓣置换术后二尖瓣机械瓣功能障碍。

在全身麻醉、体外循环支持下手术治疗。术中可见二尖瓣机械瓣后叶开闭困难,可见血栓附着瓣叶和瓣周(图2)。机械瓣8字形凹槽内的血栓无法清除完全。切除原来的二尖瓣机械瓣,重新更换25mm人工机械瓣膜。

手术顺利,心脏复跳后经食管超声心动图提示,瓣叶开闭良好。术后5天超声复查提示,人工瓣膜位置可,开闭功能正常。给予华法林每日2.5mg,监测PT良好,术后10天出院。

学习要点

心脏人工瓣膜血栓是心脏瓣膜置换术后罕见但严重的并发症,据文献报道发生率在0.3%~1.3%之间。使用机械瓣的心脏人工瓣膜血栓发生率高于生物瓣。心脏人工瓣膜血栓形成的原因有多种。心脏瓣膜置换术后血流动力学状态改变和怀孕等高凝状态、房颤、心功能下降和左房扩大是人工瓣膜血栓形成的主要原因,抗凝治疗不当或抗凝不足是最常见的原因。这两例患者的病程有一些共同之处,例如在术后未规范抗凝治疗,未定期复查INR,推测其血栓形成的原因是自身心脏的因素加抗凝治疗不当所致。

机械瓣膜血栓形成的临床表现取决于瓣膜功能障碍是梗阻性还是非梗阻性。在短时间内,梗阻性瓣膜功能障碍可表现为急性失代偿性心力衰竭症状和体征、晕厥或先兆晕厥、肺栓塞、卒中,甚至血栓栓塞引起心肌梗死,以及心源性猝死。当为非梗阻性时,患者甚至可能无症状,往往通过喀喇音(clicks)改变、瓣膜运动异常或受限,或者其他原因顺带进行的超声心动图检查显示跨瓣压差增加,才发现血栓形成。

超声心动图的证据表明,平均跨瓣压差增加50%以上,无论人工瓣膜位置如何,都应进行进一步影像学检查。进一步影像学检查取决于所检查人工瓣膜的位置。当怀疑血栓形成时,经食管超声心动图通常是最初的评估方法,可用于发现严重的梗阻。经食管超声心动图通常是二尖瓣或三尖瓣人工瓣膜的首选方式,多层螺旋CT能更好地观察机械主动脉瓣或肺动脉瓣。经食管超声心动图和/或多层螺旋CT常联合X线检查,可以在不受软组织干扰的情况下评估机械瓣膜的运动。

治疗方案取决于症状严重程度、瓣膜位置(右或左)和血栓大小。左侧机械瓣膜梗阻患者的死亡率和发病率较高,认为安全可行的情况下,应立即进行溶栓或手术治疗。NYHA心功能IV级、血栓较大(5mm)和左侧机械瓣膜血栓是高危特征,需要紧急干预,例如手术。

根据患者的情况,应考虑手术治疗与保守治疗、溶栓治疗与抗凝治疗的风险和获益,并对心力衰竭进行治疗。对于不适合手术治疗,以及NYHA心功能I、II或III级,血凝块较小(≤0.8cm2),无或轻度冠状动脉疾病且未合并其他瓣膜病,或对溶栓药物有禁忌的患者,根据患者意愿,推荐低剂量溶栓治疗。

参考文献

1.ChristopherJ.Parr,MalekKass,MichaelH.Yamashita,andDavinderS.Jassal.Thrombosisofamechanicalmitralvalve:astickysituation.EuropeanHeartJournal..

2.林佳生,李阳,张尔永.二尖瓣、主动脉瓣机械瓣置换术后二尖瓣机械瓣血栓形成一例.中国胸心血管外科临床杂志,18(2).

3.AlmaddahNK,RawalA,YedlapatiN.AcuteShortnessofBreathinaWomaninHer50s.JAMACardiol.PublishedonlineJanuary30,.

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