心脏术后

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确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病,保险公司以未按合同约定方式手术拒赔

案件情况

原告姜某柱于年12月在某甲保险公司投保两份终身重大疾病保险(主险及附加两全险),合同生效后由某乙保险公司承接。

年1月,原告被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(具体为三支冠状动脉狭窄,右冠状动脉狭窄达90%),并接受支架植入术及球囊扩张成形术。

原告认为其病情符合合同约定的轻症疾病(需满足两支狭窄超50%或一支狭窄超70%),但保险公司以治疗方式非合同约定的“微创冠状动脉搭桥术”为由拒赔。

双方争议及处理

保险公司主张手术方式不符合合同约定:合同约定轻症理赔需实施“微创冠状动脉搭桥术”,而原告仅进行支架植入术,未达条款要求,属于非承保范围。

对于保险公司的抗辩,法院没有采纳。法院认为,根据《健康保险管理办法》第22、23条,指出保险条款不得以“不合理或违背医学标准”限制理赔。原告病情已达到合同约定的血管狭窄程度(右冠状动脉狭窄90%),虽未采用搭桥术,但支架植入术为现代医学更优选择,符合“合理治疗”原则。

法院进一步论述认为,终身疾病险应适应医疗技术发展。合同约定的“微创搭桥术”可能因技术迭代被更安全有效的方式替代,保险公司不能因治疗方式差异而否定疾病本身的严重性。

法院最后认定保险公司应承担赔付责任。

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