心脏术后

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48号作品经皮肾镜术后急性肾损伤及迟发大 [复制链接]

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作者

文焰林

导师

张宗平

编辑

袁道彰

审校

李亚伟

为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念,进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术,充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用,究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。

本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是西南赛区参赛作品,医院文焰林作者带来的《经皮肾镜术后急性肾损伤及迟发大出血一例报告》。

引言

经皮肾镜碎石术是目前治疗复杂肾结石的主要手术方式之一,本例患者在实施经皮肾镜碎石术后发生急性肾损伤及术后7天发生大出血,很少有报道同一患者同时发生两种严重并发症,特将此病例与全国同道一起分享,总结经验教训。

病历介绍

患者男性,56岁。

主诉:左侧腰部胀痛不适4月。

现病史:患者入院前4月因左侧腰部胀痛不适,医院行B超发现双肾结石,无血尿,无脓尿,无尿频、尿急、尿痛,无胸闷、气促,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻等不适。未行相关治疗,今为求进一步诊治,到我院门诊就诊,门诊以“双肾结石”收入我科。患者自患病以来,患者精神、食欲一般,大便正常,无明显体重增减。

既往史:2年前因"腰椎滑脱"行手术治疗,8月前发生脑梗塞,现右侧肢体活动差,有高血压病史8年余,口服厄贝沙坦治疗,糖尿病病史1年余,目前予以胰岛素控制血糖。

入院查体:体温:36.5℃脉搏0次/min呼吸:19次/min血压:/mmHg体重:65kg,右肾区叩击痛阳性,右侧肢体肌力减弱,余未见明显异常。

辅助检查:

尿常规:红细胞:个/ul;白细胞:个/ul;

尿培养:经48小时培养无细菌生长;

生化:葡萄糖:5.57mmol/L;肌酐:umol/L(参考值:45-)

血常规:白细胞计数8.7×10^9/L;血红蛋白g/L;血小板计数×10^9/L;

凝血功能正常;

胸片、心电图正常;

KUB(图1)及IVU提示(图2):1、双肾多发结石伴肾中度积水。2、双侧输尿管及膀胱未见明显异常。

CT提示(图3):1、双肾多发结石,双侧肾盂轻度扩张、积水。2、双肾囊肿。3、片示腰4、5椎体内固定术后改变。

图1

图2

图3

临床决策分析

患者双肾结石,因右侧结石体积小,未造成梗阻,左肾鹿角形结石,结石负荷大,位于肾盂出口,造成明显梗阻积水,根据《泌尿外科疾病诊断治疗指南(版)》中关于鹿角形结石手术治疗方案中,结石直径2cm(或表面积mm2)的鹿角形结石选择PCNL。患者既往有脑梗塞但是目前未服用抗凝药物,凝血功能正常,未见明显手术禁忌,拟行微通道(20F)经皮肾镜碎石术治疗左肾结石,术前予以头孢西丁钠抗感染治疗。

治疗过程:

医患沟通后在全麻下经11肋间穿刺微通道(20F)经皮肾镜碎石术,手术顺利。

术后情况及预后

患者术后发生急性肾损伤,术后17小时尿量约ml,术后第一天测得:血钾6.77↑mmol/L,尿素12.9↑mmol/L,肌酐.3↑umol/L;血常规:白细胞计数22.72↑10^9/L,血红蛋白↓g/L,血小板计数↑10^9/L,更换为哌拉西林舒巴坦抗感染,治疗高钾血症等对症治疗,复查KUB见少量结石残留(图4)。患者术后第二天24小时尿量约ml,血钾恢复正常,血常规:白细胞计数22.41↑10^9/L,血红蛋白95↓g/L,尿液淡红色,予以利尿治疗,术后第三天24小时尿量ml,尿液淡*色,肌酐↑umol/L,血常规:白细胞计数16.32↑10^9/L,血红蛋白83↓g/L,术后第四天24小时尿量ml,尿液淡红色,术后第五天24小时尿量ml,尿液淡*色,血常规:白细胞计数11.05↑10^9/L,血红蛋白84↓g/L,生化:肌酐↑umol/L,术后第六天24小时小时尿量1ml,尿液淡*色,术后第七天患者夜间起床大便过程中突发大出血,肾造瘘管引流约ml血后自行停止,生化提示:肌酐.3↑umol/L,血常规:血红蛋白63↓g/L,输注红细胞悬液1U,患者术后第九天夜间再次出血,尿管颜色鲜红,予以夹闭肾造瘘管,持续膀胱冲洗后颜色好转,行膀胱镜血凝块冲洗后介入肾动脉造影见:左肾动脉中极分支出血(图5)予以栓塞治疗(图6)。经对症输血、抗感染等治疗后患者病情好转出院。

图4

图5

图6

经验体会

根据我们以往经验患者术后发生急性肾损伤较少见,首先分析该患者术后肾衰原因:肾前性?患者术后液体充分,此原因不符;肾后性?行KUB见输尿管内支架位置正常,肾造瘘管通畅,此原因也不符合;肾性因素?患者肾性因素可能的原因:1)肾*性药物使用?患者使用头孢西丁抗感染,全麻药物皆为常见药物,是否是静脉肾盂造影使用造影剂后出现的对比剂肾病(CIN)?而CIN诊断标准为:血管内注入碘对比剂24~72h内,在排除其它病因前提下出现肾功能损伤,即血清肌肝(SCr)相对基础值升高≥25%或绝对升高>44.2μmol/L,可诊断为CIN,患者已经注射造影剂后一周,故考虑此因素可能性较小;2)手术后急性肾损伤,查阅文献关于经皮肾镜术后急性肾损伤的报道,有研究指出PCNL可造成肾脏功能术后数天内一过性降低,48小时达最低值,此后开始逐渐恢复。并且单侧PCNL术后12小时双肾GFR均明显下降还影响对侧肾脏功能。其机制可能通过增加肾脏血浆肾素的释放进而增加了血浆血管紧张素Ⅱ的水平,导致肾脏微血管的紧张痉挛,降低了肾脏功能。多通道术后第1天和第2天血肌酐升高与通道数目并无相关性,对肾功能影响最大的因素是建立初始通道,而增加通道数目并没有导致肾功能的进一步降低。并且高龄、高血压病、糖尿病、孤立肾和肾功能中重度降低患者均是AKI发生的常见危险因素。

PCNL术后发生肾大出血是严重且凶险的并发症,发生率约0.5%-2%,而该患者术后几天内无明显大量血尿出现,术后一周出血,最常见原因考虑可能因肾假性动脉瘤、肾动静脉瘘,因为无正常解剖结构而耐受压力能力差,当各种诱发因素(如咳嗽、用力大便、活动等)致其内压力骤升时可发生破裂出血,到压力平衡后出血停止,下次又可诱发以致反复出血,该患者肾动脉造影符合我们推断。

作者介绍

文焰林

文焰林,医院泌尿外科副主任医师,硕士研究生,毕业于川北医学院,擅长泌尿系结石的微创治疗及男科疾病的诊治。担任四川省中医药学会男科专委会委员,四川省预防医学会遗传病预防与控制分会委员,南充市男科学专委会委员(兼秘书)。主持市厅级课题3项,发表专业论文10余篇。

导师介绍

张宗平

张宗平泌尿外科主任医师、教授、医院泌尿外科主任,中华医学会整形外科学分会肿瘤整形外科学组委员,中华医学会西南结石病防治中心委员,四川省医学会泌尿外科结石学组委员,四川省医学会男科学专委会1、2、3届委员,四川省卫生专业技术高级职务任职资格评审专家,四川省医师协会泌尿外科分会委员,四川省肿瘤协会泌尿外科分会委员,南充市医学会泌尿外科专业委员会副主任委员,南充市医学会男科学专委会副主任委员。“华佗工程”培训导师,“川北名医”、“南充市最美医者”、“感动中国.生命使者”。

导师推荐

经皮肾镜技术是治疗肾结石的有效微创手术方式之一,因微创技术治疗肾结石具有损伤少、伤口愈合时间短、并发症少、术后恢复快等优点,受到泌尿外科医生的欢迎,成为治疗肾结石的主流术式。但随着该技术的广泛开展,各种临床并发症也相应增多,以往报道最多的为出血及感染,忽视了手术相关急性肾损伤,该例患者发生术后急性肾损伤及迟发出血,病例资料珍贵,特向组委会推荐该作品。

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严禁以任何形式在其他渠道公开发表,

一经发现取消参赛资格。

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