实用教程恶性胸腔积液的处理 [复制链接]

恶性胸腔积液，又称癌性胸腔积液、恶性胸水，是肿瘤常见且难以控制的并发症，是疾病晚期的标志。临床上一旦出现恶性胸腔积液，则意味着疾病已到晚期，患者生活质量将显著下降。

因此，治疗的目的主要在于有效地控制积液，缓解呼吸困难，提高患者生存质量治疗，延长生存期。

检查

胸腔积液患者通常会有咳嗽，胸痛，发热等表现。

针对这些情况，医生会首先进行胸部X线，CT等检查，如果发现存在胸腔积液，下一步会做胸水超声检查，然后进行胸水穿刺或者胸腔闭式引流并对胸水进行常规检查，查明病因。

胸腔镜

优点：

1.可以胸腔镜行胸膜活检取得病理诊断，诊断率高

2.相较于传统术式（胸膜剥脱术），微创下行胸膜剥除，吸净胸内积液，术后并发症少，胸腔积液复发率低

缺点：

1.胸腔镜操作需要在一定的麻醉条件下实施，对心肺功能有一定的要求，且有麻醉风险

2.花费比传统治疗（胸腔穿刺或胸腔闭式引流）高

临床观察

原发肿瘤已明确，但无症状的恶性胸腔积液患者，临床观察（不做任何治疗）即可

胸腔闭式引流

胸腔闭式引流是将引流管一端放入胸腔内，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出胸腔内的液体，使得肺组织重新张开而恢复功能。

优点：

1.获取胸水，行胸水常规，胸水生化，胸水查肿瘤细胞等检查，应尽早明确诊断

2.通过观察引流量了解病情

3.促进肺复张，恢复呼吸功能

4.防止胸腔积液进一步分隔（胸腔积液在胸腔内容易分隔，即整个腔被纤维素样的物质分成几个小的，造成后期引流困难），减少感染机会

5.可以通过胸腔闭式引流管，做胸腔灌洗，胸腔内注射铂类等化疗药物，提高治疗效果

胸腔积液患者行胸腔闭式引流后的注意事项：

1.每日记录引流瓶内的引流量，24小时内不可放液过多，放液过多过快有可能引发胸膜反应，造成呼吸困难。流出过多，可暂时夹闭引流管

2.引流量如果骤降，要警惕引流管堵塞，及时告知医生，及时处理

3.留意引流管穿刺部位有无液体渗出，红肿，如有异常情况及时告知医生

大部分实体瘤胸水需要局部治疗才能改善症状，控制胸水以达到缓解病情，提高生活质量的目的。

排液＋胸腔内药物治疗：最常用及首选方法。

（1）胸腔穿刺抽液

为缓解症状的有效方法，但单纯抽液胸水控制率低，大多数在1～3天内复发，且反复抽液致蛋白质大量丢失（4g/mL）。首次抽液量可在密切观察下适当增加，为配合胸腔注药，应尽可能抽尽液体。

（2）内置胸腔引流管

既往胸腔粗管引流操作较复杂，损伤较大，癌性胸水者拔管后伤口难愈合，现已不提倡采用。细管引流（外径3～5mm）操作简便，损伤小，易注药，现在较广泛使用，拔管指征：引流量mL/天，胸片显示肺复张。

穿刺或抽液过程中，如患者发生咳嗽、气短，除了警惕气胸外，还应注意因胸腔内压力减低、压缩肺重新膨胀，功能未恢复的肺血管充血、通透性增强导致的肺水肿。

此时，应停止引流或抽液，上吸氧、用利尿剂，患者症状缓解后的第2天再次引流或针刺抽液直至将胸水尽量引流干净。

由于长期置管引流导致大量蛋白丢失，促进全身情况恶化，增加气胸、胸腔感染和多房积液的危险，故应该配合胸腔用药。

常用硬化剂或化疗药治疗恶性胸腔积液，机制为抗肿瘤及抗胸膜粘连。

化疗敏感的肿瘤包括乳腺癌、SCLC、精原细胞瘤及淋巴瘤的胸腔积液全身化疗有效，大量胸水患者可单纯抽液后行全身化疗。如果患者KPS评分低，用单纯内置胸腔引流管引流，同时避免一次引流过多胸水，致纵隔摆动和复张后肺水肿。

（1）化疗药：常用博来霉素、多柔比星、米托蒽醌、顺铂、阿糖胞苷、依托泊苷、氟尿嘧啶、丝裂霉素，可配合热疗，*性小，一般为发热、恶心、骨髓抑制。

（2）胸膜硬化剂：如四环素、滑石粉、强力霉素等，有效率高，但副作用大，药物来源有限。

（3）生物制剂：如IL-2、INF、TNF等，副作用小。

博来霉素是治疗恶性胸腔积液最有效的药物之一，有效率83%左右。其无骨髓抑制和免疫抑制作用，缓解期长，局部刺激性小，对肺组织无*性，患者耐受性良好，不影响患者同时接受联合化疗。

用药方法：30～40mg/m2IP，用静脉穿刺置管技术，首先将静脉用管置入胸腔内引流，尽量将胸水引流干净，然后将50～60mg博来霉素溶于50～60mL注射用水或生理盐水注入胸腔内，用肝素帽将封闭导管。

嘱患者每5分钟变换一次体位，持续20分钟以上，以使药物与胸膜腔均匀接触。

观察5～7天后如胸水不再产生可拔掉导管，如胸水又产生或增多，可再次抽胸水并注药1次。该技术在临床上使用即简单又安全，可以较长时间留置、反复引流及治疗，具有临床推广价值。

IL-2治疗的有效率为21%～95%，与癌肿有关。非小细胞肺癌患者恶性胸腔积液控制率约为62%。

用法：～万IU/次，每周注射1次，连用2～4周。选用胸腔穿刺或胸腔导管闭式引流尽量抽尽胸水后，将IL-2溶于10～20mL生理盐水中，然后将药物注入胸腔内。

胸腔内给药前半小时可给予非那根25mg肌注、解热镇痛药如消炎痛25mg口服以减轻胸腔给药后引起的寒战、发热不良反应。

住院期间的注意事项

胸腔积液患者住院期间需注意哪些问题？

1.大量胸腔积液患者应当采取舒适的体位。半卧位或坐位，可以减轻呼吸困难症状，胸闷严重时，可以吸氧

2.胸腔积液刺激胸壁疼痛难忍时，可以使用宽胶布或者胸带固定胸壁，减少胸廓活动幅度，减轻疼痛

3.配合医护人员，做好胸腔闭式引流量的记录，便于对疾病进展的掌握