心脏冠状动脉搭桥手术 [复制链接]

年12月第一周（总第76期）

　▲一级预防中究竟是否应服用阿司匹林？内科学年鉴发文，谨慎为好，尤其是老年人群

　▲明星药物沙库巴曲缬沙坦在心衰患者中的长期有效性获得证实，为心衰提供新的治疗思路

　▲急性心梗的救治过程中存在严重性别差异，女性得到合理诊治的比例低于男性

　▲心脏搭桥患者行冠脉造影时无需进行FFR功能学检查

　▲5年长期随访结果证实，高危患者中，TAVR可与外科换瓣媲美

　▲脂蛋白a水平提示心血管疾病风险，PCSK9抑制剂或可通过降低脂蛋白a水平带来心血管获益

　▲经导管肺动脉瓣植入术需格外警惕心内膜炎

心血管研究的最新成果尽在本期“每周‘心’资讯”

阿司匹林用于一级预防还是谨慎为好

　　据统计，在美国，40岁以上人群中，有20%到30%都在服用阿司匹林用作心血管疾病的一级预防，但是，此前的ASPREE研究以及今年ESC年会上公布的ASCEND和ARRIVE研究接二连三的对阿司匹林的一级预防作用提出质疑，其中ASPREE研究纳入了名70岁或70岁以上的患者，结果显示，与安慰剂相比，毫克的阿司匹林并不能降低心血管事件的风险，反而使得大出血风险增加38%，全因死亡风险增加14%；ASCEND试验则评估了阿司匹林在无心血管疾病的糖尿病患者中的作用，结果提示我们，虽然阿司匹林降低了心血管事件的风险，但出血风险有明显的增加，将阿司匹林作为一级预防手段是不合理的；ARRIVE试验则显示，在心血管事件风险中危的成人中使用阿司匹林作为一级预防没有任何获益。

近日发表于内科学年鉴的一篇综述总结了近年来的相关研究，再次强调了在健康人群中使用阿司匹林作为一级预防策略时应当仔细评估患者的风险获益比，警惕出血风险的增加；尤其是对于70岁以上的高危老年人群，应当在充分采取了其他的预防、治疗措施的基础上才考虑应用阿司匹林，包括使用他汀类药物、戒烟及控制血压等。

　　年美国预防服务工作组建议服用阿司匹林作为一级预防，只能用于成人50到59岁的10年心血管疾病的风险大于10%且愿意服用药物超过10年的人群(B类推荐)。综述作者建议，在中老年人群中，无论是否患有糖尿病，应当根据患者的个体特点进行评估以决定是否需要服用阿司匹林，并制定心血管疾病预防措施，若患者在调整生活方式并接受其他预防性治疗后，心血管疾病风险仍高于1%/年，就可应用阿司匹林。

但研究者同时也指出，对于已经开始服用阿司匹林的70岁以上人群，若无严重的出血事件发生就贸然停药也是不合理的。

急性心梗的救治过程中存在严重性别差异，女性得到合理诊治的比例低于男性

根据年ECS成员国的数据，目前女性新发冠心病的数量已经高于男性，而其既往有研究提示急性心梗的患者中女性早期死亡率较高而且长期生存率较低。

近日发表于Heart杂志的一项研究专门针对急性心梗的救治、诊治过程中的性别差异进行了分析，部分解释了女性心梗患者高死亡率的原因。该研究分析的是来自家临床中心的名急性心梗患者的数据，其中女性占34.5%（n=）。结果显示女性中：（1）及时进行再灌注治疗（76.8%vs78.9%;p0.）；（2）及时行冠脉造影术（24.2%vs36.7%;p0.）；（3）充分双联抗血小板治疗（75.4%vs78.7%）以及（4）合理二级预防治疗（他汀：87.2%vs89.6%，ACEI/ARB：82.5%vs85.6%，β受体阻滞剂：62.6%vs67.6%；p0.）的比例均明显低于男性。

研究者认为导致上述现象的原因可能在于女性心梗患者通常年龄更大、合并症更多，医院耗费的时间更长，并且女性患者中冠状动脉非阻塞性心肌梗死(MINOCA)的比例更高；进一步分析的结果提示，只要对这些问题进行调整，可将女性死亡数量减少8千多例。

心脏搭桥患者行冠脉造影时无需进行FFR功能学检查

以血流储备分数为代表的冠脉功能学检查已经成为了指导冠脉介入治疗的有效辅助手段，但近日发表于JACC杂志的一项名为FARGO的研究却出乎意料的发现，需要行外科搭桥手术的多支血管病变的患者在进行冠脉造影时同时完善FFR检查无法带来任何获益。

该研究将名需行搭桥手术的患者随机分为FFR指导组和造影指导组；两组均先根据造影结果制定搭桥手术计划，但在FFR指导组，完善FFR检查后FFR0.8的病变暂时不行搭桥手术并重新制定搭桥手术策略。术后共计有72名受试者完成了术后半年的造影随访，结果发现，FFR指导组和造影指导组的桥血管闭塞率无明显差异（16%vs.12%;p=0.97），并且两组随访期间的死亡、心梗、卒中的发生率也类似。值得注意的是，FFR组中原本因FFR0.8而暂时不进行搭桥的病变血管的FFR较基线水平显著下降(0.89vs0.81;P=.)，说明病变有明确进展。

尽管FFR已被广泛应用于临床，用于帮助制定冠脉介入治疗策略，但此次的FARGO试验是首个在行冠脉搭桥术的患者中对比FFR和血管造影的前瞻性随机试验，而与此前的提示FFR能够帮助制定更为有效的PCI策略的DEFER和FAME系列研究不同的是，FARGO研究并未发现CABG患者中FFR能够带来任何获益，但研究者也指出，我们还需要更大规模的研究，以及需要进行更长期的随访。

沙库巴曲缬沙坦在心衰患者中的长期有效性获得证实

　　以沙库巴曲缬沙坦为代表的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）已然成为了近年来心衰治疗中的明星药物，可以说是近20年来心衰领域的里程碑式的突破，既往研究已经基本证实了其治疗慢性心衰的有效性，而近日JAMA发表了一篇来自PARADIGM-HF研究的长期随访及亚组分析的结果。

研究纳入了名射血分数减低的心衰患者，对比了服用沙库巴曲缬沙坦和依那普利的患者的5年需治疗病例数（NumberNeededtoTreat，NNT）。NNT是指避免1例不良结局的发生或得到1例有益结果时需要治疗的病例数，是近年来国际上用于评价临床疗效的一个简单而有效的重要指标，能够客观评价干预措施的临床疗效。

结果显示心血管死亡和心衰住院治疗方面，沙库巴曲缬沙坦相较于依那普利的NNT为14，即沙库巴曲缬沙坦每治疗14名患者就可避免一例患者出现心源性死亡或心衰住院治疗；在全因死亡方面，沙库巴曲缬沙坦相较于依那普利的NNT为21，相较于安慰剂的NNT为11；而其他的心衰标准治疗，包括β受体阻滞剂、ICD和醛固酮拮抗剂，相较于安慰剂的NNT分别为8、14、15。该研究通过5年需治疗病例数为ARN的长期有效性提供了数据支持，研究者认为对近年指南中关于沙库巴曲缬沙坦的推荐提供了有力的支持。

此外，近日JAMA子刊发表综述对ARNI的信号通路、治疗心衰的分子机制进行了探讨，并指出ARNI的心衰治疗作用并非完全是通过阻断某些受体通路，而是还依赖于对于某些受体的激活作用，因此心衰的药物治疗从此不再局限于受体阻滞剂，这为心衰的治疗提供了全新的思路。

长期随访结果证实，高危患者中，TAVR可与外科换瓣媲美

　　随着技术的成熟和对TAVR认识的深入，TAVR的适应证已经从外科高危扩大至了外科中危的患者，并且还有向低危患者拓展的趋势。

近日JACC发表了在高危患者中对比TAVR和外科换瓣手术的长期临床预后的随机对照研究，该研究纳入的是来自美国45家临床中心的名需行主动脉瓣置换术的STS评分为7.4%的受试者，平均年龄83岁，随机分为TAVR组和外科换瓣组，其中TAVR组使用的是CoreValve自膨胀瓣膜，此前的2-3年的随访结果提示TAVR在高危人群中优于SAVR。此次公布的5年随访结果显示TAVR的治疗效果与外科换瓣相当，TAVR组和SAVR组的5年全因死亡率分别为55.3%和55.4%，无明显差异，TAVR的瓣膜毁损率仅0.8%，SAVR为1.7%；卒中的发生率分别为13.2%和12.3%；术后的平均主动脉瓣跨瓣压差为7.1±3.6mmHg和10.9±5.7mmHg。此外，值得注意的是，TAVR患者的术后起搏器植入率仍然较高，两组的术后起搏器的植入率为33.0%和19.8%。

在各项研究中TAVR都表现出了完全可与外科换瓣术相媲美的治疗效果，根据此次在ESC年会上公布的两项在低危人群中对比TAVR和SAVR的GARY研究和LRT研究，TAVR适应证向低危患者扩展只是时间问题，并且随着技术的进步和新一代瓣膜的研发，TAVR的并发症风险有望进一步降低，替代外科换瓣的时代将指日可待。

PCSK9抑制剂或可通过降低脂蛋白a水平带来心血管获益

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是公认的心血管疾病的危险因素，而既往有研究提出脂蛋白a[Lp(a)]的水平也与动脉粥样硬化存在因果关联，但是其中的相关性一直未得到明确证实。既往研究显示PCSK9抑制剂可显著降低血浆Lp(a)浓度，然而PCSK9抑制剂是否可通过作用于Lp(a)而降低心血管疾病风险却仍未明确。

近日一项发表于Circulation的来自于FOURIER试验的分析研究探究了Lp(a)水平、PCSK9抑制剂与心血管疾病风险之间的关系。FOURIER试验是一项旨在探究PCSK9抑制剂对动脉粥样硬化性疾病的治疗作用的随机对照试验，纳入了25,例患者，平均随访2.2年。结果显示，基线Lp(a)浓度为37[13-]nmol/L，在安慰剂组中，基线Lp(a)处于最高四分位的患者发生冠心病心源性死亡、心肌梗死或紧急血运重建术的风险显著高于Lp(a)水平较低的患者(HRQ411.22,95%CI1.01-1.48)，且这一相关性与LDL-C水平无关，说明Lp(a)升高是心血管疾病的独立危险因素。

而另一方面，结果显示PCSK9抑制剂可使Lp(a)水平降低26.9%。对于Lp(a)平均水平的患者，PCSK9抑制剂可使心血管不良事件风险降低23%(HR0.77,95%CI0.67-0.88)，而Lp(a)平均水平的患者中仅降低7%(HR0.93,0.80-1.08;P=0.07)，提示我们PCSK9抑制剂可显著降低Lp(a)水平并降低心血管事件风险，且而基线Lp(a)水平较高的患者，Lp(a)水平的绝对下降幅度更大，临床获益也更加明显。

经导管肺动脉瓣植入术需格外警惕心内膜炎

经导管肺动脉瓣置换术（TPVR）是最早应用于临床的经皮瓣膜置换技术，主要被用于治疗先天性肺动脉瓣狭窄，年时即有临床成功应用的报道，但该技术在我国一直未得到足够重视，相较于TAVR，影响力较小，发展相对缓慢。

心内膜炎是左室流出道相关疾病和瓣膜疾病最常见的不良事件之一，近日发表于JACC杂志的一项研究对TPVR的心内膜炎的发生风险及相关危险因素进行了分析。

该研究纳入了名行TPVR的受试者并进行了平均5.1年的随访，期间发生了46例心内膜炎，其中35例为TPVR相关心内膜炎，即心内膜炎的发生率为3.1%/人年，而TPVR相关心内膜炎为2.4%/人年，多因素分析的结果提示植入年龄12岁（HR:2.3;95%CI:1.2to4.4;p=0.）、术后即刻跨瓣压差≥15mmHg（HR:2.7;95%CI:1.4to4.9;p=0.）是心内膜炎的独立危险因素。

心内膜炎是TPVR术后的常见并发症，未来还需要更多研究明确其中的致病机制以及寻求优化治疗方案的手段。

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