心脏支架植入后患者死亡，医院无责任，专业医疗律师介入市医学会鉴定后，鉴定结论改为一级甲等医疗损害，责任程度为对等。
一、案情简介：
患者：男，80岁，平时一般情况可，年11月23日患者糖尿病入住医方内分泌科。医院给予患者糖尿病治疗，治疗好转后准备出院，11月24日20:10患者胸闷，医方请心内科会诊，诊断冠心病，用药后11月25日转入心内科。11月26日16:00-16:40医方为患者行行冠脉造影术+PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术，术后，当晚23:20患者出现神志不清，烦躁不安，恶心呕吐。查体不配合、问诊无应答，双肺呼吸音粗，闻及少量湿罗音，血压/mmHg，家属诉三十分钟前上厕所时不慎跌倒，但家属用手保护了患者，头未着地。急查头颅CT提示：右侧硬膜下急性血肿，最厚处约1.5cm，中线移位9mm，右侧小脑幕积血。11月27日00:25神经内、外科会诊，诊断：急性重型颅脑外伤，右侧大脑半球硬膜下血肿，脑挫裂伤，蛛网膜下出血。之后，经过抢救无效12月25日死亡，死亡证明书写的直接死因：脑出血。
二、纠纷处理经过：
患者死亡后，患方多次与医方协商不成，为维护自身的权益，患方诉至当地法院，并聘请了一位没有医学背景律师代理，区级医学会鉴定结果为不构成医疗损害，后患者家属通过律师介绍委托我们代理此案，孙律师仔细查看患者的住院病历，认定主要观点为：1、患者无冠脉PCI指征，且手术准备不足，术后观察不严密，未及时降血压，导致脑出血。2、医方术中和术后用药不当，抗感染治疗不当，也未留置导尿，且风险告知不足。3、医方的上述不足与术后脑出血、肺部感染、多器官功能衰竭加重死亡有直接因果关系。故患者方申请上海市医学会鉴定，鉴定中，我们依据患者的病史资料和相关的诊疗常规、权威医学理论，向专家充分阐述了我方观点。最终专家完全采信我方观点认定“构成医疗损害”。上海市医学会的医疗损害鉴定意见书分析意见基本完全采纳了我方观点，鉴定分析如下：1、依据现有送鉴影像资料，患者的右冠状动脉近段狭窄不足70%，医方实施的冠脉支架植入的手术指征掌握不严谨。2、有关肝素使用方面，医方未能考虑老年患者，应用剂量总体偏大，与其颅内出血发生和严重程度有一定的相关性，同时亦不排除自身高血压、糖尿病易发生脑血管病变的影响因素。3、通过现场询问并确认，患者PCI术后有尿频、尿急、烦躁等一系列临床症状，但相关时间段病理记录欠缺，未作出相应处理，表明医方存在术后病情观察不严密之过失。鉴定结论认定“构成医疗损害”。
三、区级、市级鉴定意见书：
区级医学会鉴定意见书
市级医学会鉴定意见书
四、律师点评：
一般市级鉴定完全否定区级鉴定，连跳三级，可能不大。因此本案我们接受患者的委托后，认真查阅了整个就诊过程的病史资料，结合相关的诊疗常规和医学科学原理，分析认为医方存在以下过错：
1、患者无冠脉造影PCI（经皮冠状动脉介入手术）指征；根据PCI治疗指南版指征为任何血管大于等于70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者。患者以往无心绞痛病史，只是有时有胸闷症状，本次冠脉造影术医方报告提示：LM（左冠状动脉主干）未见狭窄，LAD（前降支）未见明显狭窄，LCX（左回旋支）未见明显狭窄，RCA（右冠状动脉）近段70%左右狭窄，血流TIMI3级。但孙律师团队查看造影片后，发现冠状动脉阻塞明显未达70%，故患者无冠脉造影PCI（经皮冠状动脉介入手术）指征。
2、医方对患者做冠脉造影+PCI术前准备不足；患者为79岁高龄有高血压、糖尿病多年，手术前血电解质、血糖均不正常，且肝功能差，白蛋白低，双肺部又有炎症，手术术前准备不足。
3、医方对患者术后观察不足，未及时降血压，导致患者脑出血。根据手术记录，患者手术后16:30—23:25分之间未见血压等记录，只是到23:25才有患者出现神志不清，烦躁不安，恶心呕吐，查血压/mmhg，明显高于正常，根据PCI治疗指南版强调术后血运重建后长期生活方式和危险因素的控制中明确血压小于/80mmhg，但术后医方未检测血压等，导致未及时发现患者血压升高，未及时降压。
4、术中及术后用药不当，患者长期服用阿司匹林，术中大剂量使用抗凝药（肝素u），手术前皮下又注射低分子肝素u，用药说明中用药剂量建议术前u，术后每日u，故医方用药方式不对，且剂量过大。
5、医方抗感染治疗不当，患者术前胸部CT提示：两肺尖胸膜下肺大泡，左肺下叶背段钙化灶，右肺中叶、两肺下叶散在少许慢性炎症，术前也未看到血百分报告，但医方未给予抗感染治疗，手术后，患者白血球越来越高，胸部感染越来越严重，但医方抗感染不力，导致感染越来越严重。
6、医方护理不当，患者术后为一级护理，一级护理应每小时均有巡视，但在患者术后关键6小时无记录，无护士巡视。手术当日16:50至同日23:20之间，病历资料显示，医生和护士均无作为记录。
7、患者术后烦躁不安，小便解不出，医方未留置导尿。
8、医方风险告知不足：
（1）对于患者高龄合并糖尿病、冠心病、高血压病的患者行PCI术并发出血的风险未告知。
（2）手术告知书是患者在手术台上已做好冠状动脉造影后所签。
医方上述过错与患者的死亡有直接的因果关系，患者及前代理律师均没有认识到并加以阐述，从而导致区级医疗事故技术鉴定未认定医疗损害。
五、律师建议：
医疗诉讼案件是一种复杂的专业性很强的民事案件，诉讼中常需进行医疗损害技术鉴定，而在医疗损害技术鉴定中“患者如不能有根有据的将医方过错找出来，且根据过错行为和损害后果之间可能存在的因果关系进行合法合理的分析，鉴定专家是不会主动指出并认定医方过错的”。因此作为医患纠纷中弱势群体的患者（不懂医学和法律知识，没有诉讼经验），在保护自身利益时，应当委托具有医学背景并积累了大量医疗人身损害赔偿诉讼经验的律师来处理。
孙律师简介：
孙乐民律师，医院从事医疗临床工作10年（内科主治医师）及管理工作2年（医务管理）,对医院的运作和管理有着丰富的经验和十分独到的见解。年开始在律师事务所任专职律师，从业十多年内，每年处理医疗纠纷案件40余起（涉及内科、外科、妇产科、儿科等多领域），积累了大量的医疗人身损害赔偿诉讼经验。
孙律师介绍
上海律师协会医疗卫生业务研究委员会副主任
上海市医患纠纷人民调解工作室专家咨询委员会成员
北京盈科（上海）医药产业及医疗争议解决法律事务部主任
上海交通大学医学院学士主治医师
华东师范大学法*学院硕士
上海医药产业及医药争议解决孙律师团队
孙乐民高级合伙人律师
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