仲景方治疗肺系疾病临床撮要 [复制链接]

肺系疾患不管哪一种病，咳喘是必然的主症，这与肺气的宣发与肃降功能失调有关，因脏腑功能联系密切，故咳喘之病因、病机、治法、方药十分复杂，正如《素问咳论》所言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”

张仲景在《金匮要略》里有两篇是集中谈到咳喘的，一个是《肺痈肺痿咳嗽上气篇》，再一个就是《痰饮咳嗽篇》。尽管有这两个专篇，尤不能尽其意，大量相关治疗咳喘的内容，还是散见在《伤寒论》和《金匮要略》当中。

仲景学说的独特优势，在于辨六经与脏腑、气血的关系。我们讲的六经辨证，并不是指经络辨证，是以六经为纲，包括六经所属的脏腑，以及运行于脏腑经络中的气血、津液、阴阳，所以其独特的优势在于辨这几者的相关性，从而阐发咳喘之病因病机及其进退出入。关于进退出入的问题，当然主要是在外感热病当中，内伤杂病有没有？也有的，后面我在讲到具体问题的时候再提示一下。证候是可以相互转化的，你今天的咳喘可能是这种证候，时间一久，证候类型就可以发生变化，所以要讲相互转化。《伤寒》和《金匮》这两部书，能包治所有的肺系疾患吗？我可以大胆地说：“不可能!”然其所论，虽然不能尽愈肺系诸疾，但《伤寒》和《金匮》的思想以及治疗原则，可以有普遍的指导意义。因此我认为，若能循其所论，思过半矣。那治疗咳喘，可以得其大半了。至于经方的运用，仍然离不开前面的辨证关系。如果就原理来讲，它可以普遍的指导临床。

―、肺寒气逆咳喘

第一个是肺寒气逆的咳喘，因为肺受了风寒，肺寒使肺气上逆而发生咳喘。大家都知道，《伤寒论》第18条：“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”这一条条文很简单，大家都知道，但是，如果你没有用过这个方子，未必能相信它可以治喘。我是这么想，你没用过它，未必相信它，我们要大家相信，是要讲事实依据，讲有关的理论。这一条是素有喘疾之人，肺受风寒袭击在先，或因治疗得当，或因调理得法，而使枢机暂伏。因为这个病，咳喘有发作的时候，也有相对平静的时候，也有不发作的时候，所以暂伏就是不发作。当他不发作的时候，如果起居不慎，触冒风寒，则使寒邪内外相合，引动伏疾，肺寒气逆，续之哮喘发作。这就是过去有哮喘这个毛病，只是你暂时没有发作，感受风寒之后，可以激发它发作。既然说是新感，必然风寒表证明显，我们讲这个桂枝加厚朴杏子汤证有哪些临床表现呢？有鼻塞，清涕，恶风，自汗出，舌苔白薄而润。应用桂枝加厚朴杏子汤治喘，舌苔一定是白薄苔，舌质基本正常，或者偏淡，如果舌质鲜红，比正常的还红一些，或者是绛，那就要谨慎。尽管前面讲的症状都和桂枝加厚朴杏子汤相符，但是要慎用，有时候可能就搞错了，因为舌质边尖红，舌苔薄白，或者有点干燥欠润，这可能就是肺热津伤。

在《伤寒指掌》以及俞根初的《通俗伤寒论》里面，已经谈到了这个问题。“白而薄润风寒重，温散何妨液不干。燥薄白苔津已少，只宜凉解肺家安。”白而薄润的苔，舌质比较正常或者是淡红，表明风寒较重，可以用温散的药，如果病邪伤阴化燥，那就应该用滋阴润肺的方法。所以用哪一个方子，如果按照教材上面写的，那很明显，风寒是如何、风热是如何。实际上在临床上，有不少病人，区别用甲方或用乙方，这个区别只在某一、两点上，这是我个人的体会。关于发热的问题，尚有口干发热的问题，如果是新感引动伏邪，就是感受风寒了，那很可能有发热的。可是有些内伤杂证的哮喘是呈发作性的，不曾感受风寒，也没有风寒表证，可不可以用桂枝加厚朴杏子汤？也是可以用的。

我这里举的第一个病例赵某，这个病人就是有哮喘宿疾的，自幼哮喘，来诊时35岁。自幼犯哮喘，西医诊断为支气管哮喘，并且检测过敏源有十多种，例如灰尘、絮状物，甚致寒、热都可能诱导他发作。他开始是用激素治疗，激素治疗可以在较短时间内控制病情，可是激素用时间长了，副作用太明显，有时西医也被迫减量，还没减完，哮喘就发了，用量少又控制不了。所以反复如此，反复发作，有时一医院。农村人啊，住院也是相当困难的，所以非常的苦恼，就找中医治疗吧。来诊的时候因为感受风寒而发，哮喘明显，喉中戛然有声，鼻翼微煽，轻度紫绀，伴咳嗽，白痰清稀，难以咳出，恶风寒，自汗，鼻塞流清涕，喷嚏，精神不振，纳差，脉缓，舌苔白薄而润。

如果苔白薄而干燥，就像我刚才念的察色辨证歌一样，“燥薄白苔津液少”，这就不宜温散了，“只宜凉解肺家安”。这两个是对立的，我这是白薄而湿润，舌质固然没有写，这个舌质是不红的。那么根据它的病机，既有哮喘的宿疾，又感受了风寒，属肺寒气逆而发生咳喘。当然这个病人，我说只是他受了寒就喘并没有发热恶寒之类的表证，那么正如前说，照样是用桂枝加厚朴杏子汤，这个方子我就不念了，每天1剂，7天以后复诊，哮喘明显减轻，咳嗽好转，因而第二次加减，治疗将近两个月，以至哮喘平复，精神好转，可以正常工作。到了这个时候，病情基本上控制了，就改汤作丸。汤者“荡”也，当病情比较重的时候，用汤剂，当病情已经控制下来之后，就用丸剂，丸缓图功。这个丸子的处方，只是剂量不同，而实际上，看到每味药g，这g不是一天就吃这么多，做成一粒丸子，熬成膏，1天只吃3次，1次1调羹。他每年基本上来3到4次，就吃这膏，大概到现在有10多年时间，激素完全丢掉了，也不曾住院，病情控制比较好。那我这里敢不敢讲这个病人连膏剂也不吃了，他就从此治好了？我不敢这么说。这种病人是不能停药的，好在一年做4次膏剂，大家刚才看到的这个方子相当便宜啊！所以说中医治疗，当然经济效益是不高的，但是如果运用得当，在临床上是会见到比较明显的效果的。他一直到现在，还坚持在吃这个膏剂，10多年了。

处方一：桂枝10g白芍10g炙甘草6g生姜10g大枣10g厚朴25g杏仁12g苏子10g紫菀10g款冬花10g百部10g前胡10g炒*芩25g鱼腥草30g

处方二：上方改为膏剂。桂枝g白芍g炙甘草g厚朴g杏仁g苏子g紫菀g款花g百部g前胡g白前g炒*芩g鱼腥草g加白蜜g收膏

另外就是《伤寒论》第43条说：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”这两条基本相似，病机和症状类同于前者。只是这一条是由于误治引起的，前一条他有哮喘在先，而风寒感冒使哮喘发作。这条是病人过去没有哮喘，只是这次感受风寒之后，或者是延误时治，或者是因为误治，以致风寒迫肺，那就不再是表证了，是肺寒气逆引起的咳喘。

例如丘某，55岁，来诊时诉经常咳嗽，此次病起于感冒之后，已咳嗽半年未愈。咳了半年没有治好，这种情况，如果大家在门诊或者在病房里，多待一段时间，咳嗽半年不愈的不稀奇啊，这种病人常可以碰到，甚至还有比这个咳得久的，长时间不愈。此次病虽然是起于感冒之后，但是已经咳嗽半年未愈，时而干咳，时而咳唾白黏痰，不易咯出，咳引胸痛，恶风寒，自汗出，清涕，喷嚏，脉缓，苔薄白。当然薄白也是湿润的，薄白干燥就不属此类了。这个病人是以咳嗽为主，并没有怎么喘，此例并无宿疾，没有哮喘的老毛病，也是感受了风寒之后，拖了半年时间，以至于咳嗽不愈。大家说，桂枝加厚朴杏子汤两条都是治疗喘的，你这里怎么用来治疗咳呢？我们说咳也好，喘也好，都是肺家之病，都因肺气上逆而发生，只是有的表现为咳，有的表现为喘。用桂枝加厚朴杏子汤所治疗的喘气和咳嗽，都是肺寒气逆，所以我在这里特别要说明，《伤寒》和《金匮》凡是说某方可以治喘，绝大多数都能够治咳。

只要病机相同，治咳的效果就会很好。能治咳的方剂，在一定的条件下，也可以治喘，这是我个人的引申。那么这个咳嗽半年的病人，也是给他熬膏，熬膏的处方用药和前面的汤药基本相似。因为他还有其他的病症，所以比开始用的汤药药味多一点。他有胆囊炎、高血压，考虑到这些因素，所以膏剂药味多一点。这个膏剂，每天3次，每次一匙，此膏剂先后各有加减，这个病人一共熬了3次膏剂，按照这个剂量，熬一次膏可以吃三个多月。他连续吃了三料膏子，从夏天一直到第二年的春天，没有再咳嗽。那么后来咳不咳？因为他没来，我也不知道，我只知道从夏天到第二年的春天，他没有发作。

处方一：桂枝10g白芍10g生姜10g炙片草6g大枣10g厚朴25g杏仁10g浙贝10g桔梗10g百部10g前胡10g炒*芩25g鱼腥草30g

处方二：上方改为膏剂。桂枝g白芍g生姜g炙甘草g大枣g厚朴g杏仁g*芪g浙贝g桔梗g百部g前胡g炒*芩g鱼腥草g紫菀g冬花g钩藤g茺蔚子g僵蚕g金钱草g加白蜜g,收膏。

有人要问，前二例既云肺寒气逆而致咳喘，方中何以用*芩、鱼腥草之类草药呢？这两样是凉药，你这不是自相矛盾吗？我的回答是，大凡咳喘而久，就是咳嗽的时间比较久的人，纵然以寒邪或寒饮为主，而多兼化热之象。此种热象常被主症所掩盖，不易发现。为什么呢？因为这个病人的主体病机是肺寒气逆，你在当中有一点化热的问题在里面，它就被主症掩盖了。就是矛盾的主要方面掩盖了次要方面，这时候你就不容易发现。但不容易发现不等于不能发现，我们还是可以通过细心的观察发现一些蛛丝马迹的。

例如白痰黏稠，不易咯出。你感受风寒的人不一定都是白清稀痰，也不一定是白泡沫痰。反过来说，白泡沫痰还可能是热证。病人讲：“我的痰清稀，像白泡沫一样，就是不容易咳出来，如果咳出一口痰来，我会轻松好多。”这种在我看来就是内有伏热的象征。有的病人长期咳嗽，咳得昼夜不眠，心烦者多。

《伤寒论》以心烦为热证表现的条文有很多，后面我可能还会涉及。脉象是数，不要以为风寒迫肺，肺寒气逆，他的脉一定是缓，或者是迟，不一定的，咳嗽患者可能脉浮。在《伤寒论》里面有脉数为热，有脉数为虚，也有脉数为寒的。真阴寒证，脉跳一息七八至，那是要抢救的病人，这个内容在少阴病篇，跟我今天谈的无关，我就不讲。所以脉数，舌边尖红，这不像是正常人的舌质，红活或是鲜红，或者是绛，这就是兼有伏热的征象。

在《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气篇》里“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。”那小青龙是温性方剂啊，解表祛风寒的麻*、细辛、桂枝、干姜之类也是温药，温化水饮的。为什么要加石膏呢？就是因为烦躁。况且大青龙汤说他有内热，外感风寒，内兼郁热，热从哪些地方看出来？在大青龙汤的条文下就只有“不汗出，而烦躁者，大青龙汤主之。”大青龙汤不是有热吗？你仔细观察，这个伏热的现象我认为还是可以察到某些苗头。后面大青龙汤我已经说了，我是借此加以引申。

所以说伏热在内，在用温剂的时候，少量配合一些寒凉之品，对提高疗效是很有利的。所以小青龙加石膏汤是用石膏，大青龙汤也是用石膏，你这个桂枝加厚朴杏子汤为什么不加石膏呢？加石膏多是外感急性热证，像高热、恶寒，比如麻杏甘石甘汤“汗出而喘”、大青龙汤“不汗出而烦躁”，那么病人热象不重，就不必用石膏了。在内科杂病当中，用石膏会觉得寒凉沉重，就采取“治上焦如羽，非轻不举”这样一个原则。所以用*芩、鱼腥草、半夏、忍冬藤之类，这些药也不是都用，选择那么一、两味，不必选那么多。*芩的用量往往是比较大的，我用*芩25-30g。

这个问题也不用担心，大家如果有兴趣的话翻一下《本草纲目》，翻到*芩这一条就知道了，李时珍年轻的时候害咳嗽，他以为是肺痨，自己开方吃，越吃越重。当时李时珍的父亲还在，他们两个不住在一起，父亲就去看儿子了，因为病情严重嘛。一看到后就提出批评意见来了，说你这不是肺痨咳嗽，你是肺痿咳嗽。请父亲赐一个方子吧！赐一个什么方？一味*芩汤。就是每天一两*芩。明代一两和现在的30g差不多，稍微多一点点。李时珍这个久咳不愈就是毎天一两*芩吃好的。所以我用*芩这个量比较大。如果你连续使用的语，一到三周，只要他原来没有脾胃虚寒，一般不会有什么副作用。

二、外寒内饮咳喘

外寒内饮咳喘，根据病情的轻重，常见的有两个证候。比较常见的，外面感受风寒，身体里面潜伏有水饮，这种咳喘有两个证候：一个就是射干麻*汤证，一个是小青龙汤证。在《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病》篇第六条：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻*汤主之。”《伤寒论》和《金匮要略》里面的条文，有的时候是非常简单的。光这一句，咳而上气，咳而喘气，喉中有水鸡声，“咕咕咕”的响，那么这就用射干麻*汤。这种病人很多，所以用射干麻*汤必须以方测证，它有辛温解表药，也有寒凉之品，为什么会“咳而上气”，为什么会气喘，喉中有水鸡声呢？我们以方测证，是因为外有风寒，内有水饮，寒饮相搏，壅塞肺气形成的。临床表现：咳喘，或者咳嗽，或者喘气，白痰，喉中水鸡声，恶风寒，无汗，用射干麻*汤不可能是有汗的，有汗就不用射干麻*汤。我刚才说的桂枝加厚朴杏子汤是有汗的，是自汗出。狭义的伤寒和中风，一个最主要的分水岭就是有汗无汗。所以射干麻*汤依然是一个风寒表证无汗，或者鼻塞清涕，或者有发热，如果是急性感染他就有发热。

若在秋冬之时，四末还不温，特别在武汉，我从武汉到这里一上火车沿途羽绒服、厚毛衣一件件的脱下来了，在武汉是很冷的。这种病人多在秋冬季节手足不温，是冷的，以射干麻*汤外散风寒，内化水饮，为千古治咳之名方。这个方子的应用非常的广，特别是在儿科、老年。因为这个方子散风寒也好，化水饮也好。药力还不如小青龙汤，用它是比较温和的。

这个病案金某，女，68岁，咳喘有60年的病史，从她几岁开始就有哮喘病，缓解期有长有短，长则一两年不发，短则一年发作1到2次。一个月前曾经住院治疗，西医诊断为：支气管哮喘并肺部感染、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、呼吸衰竭。经治疗好转出院。出院以后她并不是完全好了，她还是在咳喘，不过咳喘得轻一些。出院以后就找中医门诊，这个时候就咳嗽，*痰，不易咯出，微喘，甚则胸闷、心悸，可以高枕平卧，下肢浮肿，脉数，舌苔白厚。舌苔白厚与白薄都属于风寒，厚可能兼有寒痰比较多，性质是一样的。这就是外寒迫肺，与久伏之水饮相搏，60年病史，并且兼有化热之象。说它化热，是因为咳嗽*痰啊，虽然比较容易咳出来，但这个*痰就是化热的象征嘛，你不要查那么多啊，有这么一两个特点就行了，用方就是射干麻*汤。我这是惯例，只要査到那么一点热象，我就要加清热化痰、或者清热解*的药。这个病人显然用得多一些，*芩、白英、败酱草、蒲公英……一共服药3周，基本不咳，活动时有些微喘，这个微喘跟他肺气肿有关，是很难治愈的。因为肺泡的组织变形了，性质都变了，所以不能复原，活动以后有一点喘，这就算控制得不错了。

处方：麻*10g杏仁10g射干10g炙甘草6g细辛5g干姜6g紫菀10g冬花10g法夏10g五味子10g炒*芩25g白英20g败酱草20g蒲公英20g泽泻10g

陶某，女，50岁。咳嗽月余，喉间有痰声，不喘，白痰，胸闷，鼻塞，清涕，喷嚏，脉弦缓，舌苔中根部白厚。这个病人用的也是射干麻*汤，方药基本同前。

处方：麻*10g射干10g细辛6g干姜10g五味子10g前胡10g浙贝10g炒*芩10g鱼腥草30g白英20g

一周后，上方加半枝莲30g、白花蛇舌草30g，续服一周愈。

前面讲第一个那是治疗咳嗽，第二个病例是讲喘，后一个讲咳而不喘。所以我在讲桂枝加厚朴杏子汤的时候就讲到，凡能治喘之方多能治咳，凡能治咳之方也多能治喘。咳喘都是肺气上逆引起的，外寒内饮所致咳喘，尚有小青龙汤证，其证恶寒发热，无汗，头痛，身痛，咳嗽，清痰，

喘气，脉浮紧，舌苔薄白，这肯定是薄白苔，舌苔薄且润，甚至有的病人舌苔薄白而滑，舌质不会比正常人还红，要么就是和正常人差不多的舌质，要么就是鲜红的，鲜红的那就是要加寒凉药。小青龙汤证与射干麻*汤相比，外寒内饮均较前者为重。例如恶寒发热，头痛，身痛，无汗等比射干麻*汤来的明显，来得重一些。身疼痛，特别是身疼痛在射干麻*汤一般是不明显的，也可能有一点。只是小青龙汤身体疼痛啊、头痛啊这些表现明显，说明外感之邪较重。咳嗽呢，咳嗽气喘也有一些咳不出来，服小青龙汤的人咳嗽唯恐不出痰，越不出痰喘得越重。他从喉头到气管是一种无可名状的咳嗽感，非常的不舒服，就像痰在上面黏住了，掉不了，他就拼命地想把痰咳出来，可就是咳不出来，有的人就成了一种痉挛性的咳喘，非常难受。假如说一口痰咳出来了，“唉，这下轻松了多少!”你不要以为清稀痰容易咳，清稀痰有时候也很难咳出来的，特别是气喘的。

气喘，脉浮紧，舌苔薄白，那么如果从程度上来讲比射干麻*汤重一些。这个方子在《伤寒论》咳喘里面都有说到，有一条说“咳而微喘”，有一条说“微咳”。所以说它既可以治咳又可以治喘，又可以治咳喘相兼。前面讲的两个方子也是一样，都是既可以治咳又可以治喘，又可以治咳喘病人。

小青龙汤以麻*配桂枝、细辛，则温散发汗之力强。我为什么说这个病情重？方药一样重啊，因为它是麻*配桂枝、细辛，所以发汗之力强，温散外寒的力量也强。射干麻*汤是以麻*配细辛、生姜，麻*不配桂枝发汗的力量就弱一些，所以这个温散发汗的力量也差一点。小青龙汤以细辛、干姜、五味子、甘草配伍，这就差不多总结了“病痰饮者当以温药和之”这样一个治疗原则。苓甘五味姜辛夏嘛，就是没有茯苓、干姜、五味子、甘草这些药来温化寒饮。而射干麻*汤是用射干、细辛、紫菀、冬花、五味子，温化寒饮之力虽然有，但是差一些。观此二证，轻重有别，观此二方呢，强弱有别，合理运用即可。那这两个方子怎么区别啊？就是谁重一些谁轻一些，或者说把年龄、体制因素考虑进去。

年老体弱的和小儿你用射干麻*汤比较稳妥；年轻力壮的人突然害病了，咳喘，该用小青龙汤的你就放手用。这个方子只要用的正确绝非久用之方，中病即止，尽管病情没有完全好你也要做适当的变化。小青龙汤证用在初感风寒，表证明显者，多有发热，也可不发热。从《伤寒论》的条文来讲，说小青龙汤是不发热，这不够完全。因为感受风寒之邪，腠理被遏，在这种情况下多有发热。可是内伤杂病里用小青龙汤可以说多数病人是不发热的，他们感受了风寒，但并没有表气被遏，只存在外有寒内有饮的情况，所以一般不发热。所以若求得外寒内饮之病机，不管病人发热也好不发热也好，他在外有寒，在内有水饮，寒饮相互搏击，以至肺气不能肃降，在这种情况下，那你就用小青龙汤。本方第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳……”那第40条只讲治咳嗽，没讲治喘，第41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘……”那大家问到底是治咳还是治喘？我的回答是都治。这是行之有效的，我不是在文字上玩什么游戏。《金匮要略痰饮咳嗽病》篇第35条“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，则知本方既可以治咳亦可治喘，又可以治疗咳喘相兼之病。其加减法可以参照前面讲射干麻*汤，或者桂枝加厚朴杏子汤。兼有某种化热现象的，可以加清凉之品；也可以按照《金匮要略》服小青龙汤以后的各种变化而加，有好几种变化，例如苓甘五味姜辛汤这一类，这些文献里都可以查到。

广州的天气相当于武汉的秋天，非常舒服。在武汉我这种老年人是大羽绒服穿上，里面还两件毛衣，那么在南方气候比较潮湿，会不会有小青龙汤证呢？我想还是会有的。武汉的冬天有不稀奇，但炎热的夏天也会见到这样的病人。这个病人张某，男，31岁。夏天游泳3个小时，他也不是在野外，在室内水温调节得很好。回到家就吃了大量的西瓜、冷饮，晚上又喝了两瓶冰啤酒。到了后半夜，咳嗽了。他自己觉得身体健壮，无所谓，还坚持工作。认为是感冒了，银翘片买来吃。一共拖了3天才到我这个地方来，那么我对他这个病情分析，认为是形寒饮冷伤肺。形寒饮冷伤肺不是一句空话啊，武汉的夏天是火炉，有胜于广州，在这个火炉城市里面怎么外有风寒内有热饮呢？大家只要看看这个发病的描写就知道了，现在这种生活方式的人太多了，所以形寒饮冷伤肺以至于咳喘，就是在武汉的夏天也不稀奇，在广州我就不清楚了，应该说广州可能也会有吧。所用的方子就是射干麻*汤，每日1剂，3剂之后复诊，诉汗已出，无恶风寒，身痛大为减轻，头不痛，饮食如常，咳嗽轻微，原方再进2剂诸症痊愈。夏天使用此方固然应予慎重，有人讲夏日不用麻*，这个当然有不同的理解，不同的思想。我认为夏天该用麻*的照样用，我绝不减少一点，因为他的脉证就是如此，你说夏天看到这个病你用什么去治咳治喘呢？那搜来搜去还是用小青龙，而且见效很快。

处方：麻*10g桂枝10g细辛6g法夏10g炙甘草6g干姜6g白芍10g五味子10g紫菀10g冬花10g浙贝10g桔梗10g陈皮10g

三、痰饮咳喘

痰饮咳喘之证及其治法，《金匮要略痰饮咳嗽病》篇多有论述，里面讲到的痰饮、水气病症是这样论述的，例如第2条“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮……”，第4条“水在肺，吐涎沫，欲饮水”；第8条“夫心下有留饮，其人背寒如掌大”；第11条“膈上病痰，满喘咳嗽……第13条“肺饮不弦，但苦短气”；第12条“脉偏弦者，饮也”……以上脉证在痰饮咳喘中都是可以出现的，那就不可能每一条都去解释它。第15条就是痰饮治疗的大法，“病痰饮者，当以温药和之。”总而言之，痰饮就要用温药来温化。今天上午查房的时候也碰到这个问题，我讲湿与湿热是两个概念，湿不与热合，单纯的湿就是湿，单纯的痰就是痰；如果湿与热合，这个证候就变了；痰与热合就是热痰、痰热，痰与寒相合就是寒痰、痰饮。这在治疗上都是不同的。说“病痰饮者，当以温药和之”，是指寒饮、寒痰。如果是热痰，水热互结，那肯定就不能“用温药和之了”，对吧？这是治疗大法。以苓桂术甘汤和肾气丸为代表方剂，我只选代表方剂。

实际在治疗咳喘当中，像真武汤之类的也是不可不提的。因为有些咳喘是外寒兼肾阳不足，水气泛滥，这种情况出现的时候那就是肾气丸不如真武汤有效果，补充说明这一点。第16条“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”；第17条“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。说是身体里面有饮邪，用苓桂术甘汤也可以，用肾气丸也可以，那不是没有界限了吗？这个界限是有的，如果病证的重点是在脾阳不足，运化失常，而成痰饮的，当然宜温中化饮，以苓桂术甘汤为好；如果说病程久了，脾损及肾，脾属土，肾主真阴真阳之气，如果损伤到肾，肾阳不足，火不能生土，肾阳不足不能化气行水而产生痰饮，这种痰饮就是肾气丸主之。《金匮要略》这样的条文还有那么几条，前面讲某病，后面讲某方主之，某方亦主之，这是其中的一个，要斟酌运用。至于水在肺、肺饮之类，在《痰饮咳嗽水气病》篇里有讲到，应分析水在肺和肺饮的微甚，就是轻重的不同，也可以参照上述之方，该用苓桂术甘汤的就用苓桂术甘汤，该用肾气丸的就用肾气丸，该用真武汤的就用真武汤。

我这里举个病例，刘某，36岁，病起于外感之后，历时两周，当他来看病的时候外感症已经不存在了，就无所谓外感。而喉中有白痰，嗽白痰甚多，为什么不讲“咳嗽白痰甚多”呢？我在年轻的时候对于这个咳和嗽常常分不清楚，大家也习惯“痰不咳怎么出来呢?”时间久了，现在才知道，有些病人他会告诉你，说：“我有很多痰，一口一口地吐。”我说：“咳嗽吗？”“不咳。”“不咳怎么有痰?”他说：“我喉咙稍微用点力这痰就出来了，没有声音。”大家再仔细观察，有一部分病人确实是这样的。嗽白痰甚多，鼻涕是*的，肩胛间区发凉，夜间为甚，头痛，以两太阳穴为甚，甚则自觉颞动脉跳动。其实颞动脉都在跳，只是我们感觉不到是当头痛厉害的时候，病人自己有明显的感受。纳差，二便自调，舌苔白厚腻，舌质正常。患者白痰较多，而肩胛间区发凉，这就是前面讲《痰饮咳嗽病》篇的背寒如掌大，肩胛间区有多大呢？两个肩胛中间那就是背寒如掌大。再加上脉弦，“偏弦者，饮也”，舌苔白厚，这都是痰饮内盛之象。头痛呢，那痰饮内盛为什么头痛啊？痰饮气逆上冲，清阳不升所以头痛。不要以为这个头痛要再加几味治头痛的药，这个大可不必。所以我用的方子就是苓桂术甘汤加味。你看整个方子就没有哪几味药是治头痛的，连蔓荆子我都没有用。按说这个方子用蔓荆子不影响，可是只要你抓住了主体症状，抓住了重要病机，相机而投，那痰饮咳嗽就好了，水气、痰气就不再上冲了，因此他就不痛了，没必要专门去治痛。

处方：茯苓30g桂枝10g焦术10g炙甘草6g*芪30g桔梗10g浙贝10g百部10g前胡10g紫菀10g冬花10g当归10g川芎10g防风10g

四、肺热咳喘

《伤寒论》肺热咳喘证以麻杏甘石汤证为代表。第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻*杏仁甘草石膏汤。”第条“下后……”，后面的文字是相同的，只是前面的误治是不同的。以上两条说明外感之后，治不如法的应对。第一条不是说发汗吗？这风寒外感用发汗方对的啊！但是这个发汗太过了。张仲景的要求，你发汗太过了不对，发汗太少了是不及，也是误治。太过与不及都不对。第条也是风寒表证，不发汗而误下，这肯定是误治。这造成了外邪内陷，陷人哪个地方？外邪陷入肺中化热，肺热壅盛，以致咳喘。

这个麻杏甘石汤关键问题就是肺热壅盛或者叫热邪壅肺，以致咳喘。至于他有没有恶寒啊，兼不兼表证啊，这不是重要的。即便兼有恶寒（有一分恶寒便有一分表证），那么麻杏甘石汤固然不是为了治表证而设。但是这个方子里面有麻*、杏仁，得麻*汤之半，因为多加了杏仁，发汗的力量就弱了，又加了石膏，去了桂枝，这发汗的力量就更弱了。如果兼有一点风寒外感证候，那就直接用麻杏甘石汤，不必要先表后里。麻杏甘石汤的根本宗旨就是治疗肺热咳喘，我只强调这一点。而外感病过程当中，肺热咳喘是典型证候。就内伤杂病而言，则其证多半不发热，亦无明显的汗出。“汗出而喘，无太热者，麻杏甘石汤主之”嘛，这内伤杂病要用麻杏甘石汤，因为他有凤寒外感，无非就是肺热重嘛。那么麻杏甘石汤怎么加减呢？如果是外感热病，发髙烧，大汗出，咳嗽，气喘，当然是麻杏甘石汤。在内伤杂病，发热的征象不重，只是咳喘比较严重，这时候就不宜用石膏，不用寒凉沉重之品，还是用鱼腥草、*芩之类的来清化肺热。

这个病例，是一个66岁的男患者，有慢性支气管炎病史，咳嗽两个多月，白痰黏稠，不易咯出，胸闷，饮食尚可，二便自调，脉弦数，舌苔*厚腻。这个病人咳嗽，白痰黏稠，不容易咯出来，胸闷，这都是肺热、气机不宣的一种表现。当然，不是所有的胸闷都是这样，那还有别的原因。这个病人脉弦数，舌苔是*厚的，我认为是热邪壅肺，我就用麻杏甘石汤去掉了石膏加减。我的学生说：“梅老师，你干脆叫‘三拗汤’加味吧。”我说：“这个三拗汤里面我还用了其他的药来代替石膏呢，我叫做‘化裁麻杏甘石汤’。”这个病人要说明一点的是，因为他有胸闷，有时候会胸痛，所加之药大家看看，有半夏、全瓜蒌、*连，是化裁麻杏甘石汤与小陷胸汤合方。要不然你怎么用呢？胸闷胸痛加上*痰恰好是痰热阻肺的表现。

处方：麻*10g杏仁10g炙甘草6g法夏10g全瓜蒌10g*连10g浙贝10g桔梗10g百部10g前胡10g紫菀10g冬花10g白英10g败酱草20g

看下面这个例子，邹某，男，59岁。有风湿性心脏病史40年，联合瓣膜病变，他心脏的4个瓣膜都是狭窄加漏，不过最严重的就是二尖瓣和主动脉瓣的狭窄加漏。他医院，8年的2月，作了二尖瓣、主动脉瓣的置换术，他不可能4个瓣膜同时换啊，那病人也受不了。这是2月住院做的手术，到8月30号，就到我这里来，他出院小结的病情非常复杂，双肺间质病变、双下肺感染、左下肺支气管扩张、双肺肺气肿、多个肺大泡形成，这是肺部的，还有“心肺改变符合心脏瓣膜疾病合并心功能不全；双侧少量的胸腔积液、胸膜粘连、增厚；心肌增厚还有钙化；甲状旁腺有占位性病变。这个病人真是多灾多难，甲状旁腺的占位性病变到现在还没有诊断清楚是什么问题，还有纵隔淋巴结增多增大，但到底是不是淋巴也很难说，肝脏还有多发的占位性病变，考虑是肝囊肿的可能性比较大。

我们说现在西医学的发展突飞猛进，技术的发展日新月异。可是，一切事物不是万能的。中医不万能，西医也不可能是万能的。把病人从死亡线上拖回来，这是西医一大功劳。可是拖回来之后怎么办呢？他是一个危重病号，西医说把另外两个瓣给换了吧。这病人一听就怕啊，不仅是怕，而且财力不支啊。他换了两个瓣，家里积蓄已经花得差不多了，再换一次还得签字“死了不怪我”，那病人当然不愿意了。那么分析这个病情应当是“心痹”在先，因为他年轻的时候肺部是没有问题的，并且少阴阳虚水泛，血脉严重瘀阻。肺朝百脉，血脉相连。所以心脏的疾患可以引起肺部的严重变化，肺部的疾患也可以引起心脏的严重变化。关键在于血脉，心主血脉，肺朝百脉，就在这个血脉的理论之中探究竟。我们常常讲一句话叫“血脉相连”。从这里去体会“血脉相连”在疾病当中的重要性。因沉疴难疗，迁延时日，水与瘀血互为因果，五脏必受其累，以至五脏皆痹。《素问》的痹论有五体痹，身体的五个部位，有五脏体，他这个心痹的时间已经这么长了，百脉为之堵塞，说他五脏皆痹，大概差不多吧。

那么白痰黏稠难出，痰中带血，紫绀，舌尖瘀斑，他是痰热与瘀血互阻于肺，这个时候心脏问题得以缓和，但是还有两个瓣膜是异常的，主动脉瓣跟二尖瓣作了置换，可肺动脉瓣跟三尖瓣呢？所以这两个方面不解除，肺的压力就解除不了，肺部的瘀血也解除不了。在手术以后，根据刚才所讲的病情，我就用了这个“化裁麻杏甘石汤”。里面都没有用小陷胸，后面的药大家看看就知道了。每天1剂，服药1周以后复诊，可以步行m左右，他原来在室内走几步就被迫停下来，不然气喘得没有办法，也气喘不能平卧，紫绀很严重。吃了一周呢，就可以在家里缓缓地走，大概加起来可能到m。微咳，白痰，痰中带血已经止了，胸闷，浮肿减轻，苔薄白，舌尖左侧有瘀斑，脉数。脉数说明内伏有热，这次用这个方子已经有效果了。一直到7月30号，也就是两个多月吧。复查胸部CT，跟前面的片子相比，双下肺感染减轻，胸腔积液吸收了，已经没有了，肺大泡也不见了。这个我倒是没想到的，我认为可以减轻你一点痛苦，做医生的就尽心尽力了，没想到超出了我的预期效果。但是不能沾沾自喜，这后续的治疗一直到现在他还坚持吃汤药。现在达到一个什么样的效果呢？他可以从楼上下来，到外面散散步，大概1站路吧，米左右。走到个地方，略微休息一下又再走回来，生活能够自理。我只能说到这个地方为止。现在这个病人仍然是重病，今后的变化如何，我不敢乱吹一句，当医生自已乱吹就完了。说不定哪一天他因为换了瓣膜以后，栓子形成、脱落，就“呜呼”了。我倒是希望病人健康长寿，是吧？

处方：麻*10g杏仁10g炙甘草6g鱼腥草30g浙贝10g桔梗10g百部10g紫菀10g冬花10g丹参30g三七粉10g(冲服）白英20g

此方重在灵活加减变通，大体可分为三类。第一类：白痰黏稠者，加银花、连翘；水肿明显者，选加茯苓、猪苓、泽泻、金钱草、海金沙、葶苈子等；痰中带血明显者，加*芩炭；止血比较稳定者，去三七粉、*芩炭；胸闷胸痛者，加法夏、全瓜萎、*连、枳实。第二类：若于前方去麻*、杏仁、炙草，加法夏、全瓜蒌、*连（小陷胸汤）。第三类：咳血较多时用下方：*连10g*芩炭20~25g大*炭10g浙贝10g桔梗10克紫菀10g冬花10g花蕊粉6g红景天20g丹参30g旱莲草30g野菊花10g白英20g败酱草20g茜草炭20g

五、痰热阻肺咳喘

痰热阻肺之咳喘，外感内伤都有，医者所接触的病例，以内伤杂病或者外感兼内伤者居多。我听说广州病人有什么病首先找中医，在武汉那个地方可不同啊！像这样的急性病，一发烧首先想到的是打吊针，往西医那边送，等那边搞不好了那就该我们做这个后勤收尾的。

所以我接触的病例是以内伤杂病或者外感兼内伤的多一些。今天上午査房的时候碰到一个老太太也是，舌苔*厚腻，当然病情跟这个不一样，今天不冷吧？她盖了一床厚被子，脚都是冷的。病房有人在那里提出来，说你认为她是痰热内阻，为什么这个病人怕冷呢？我说她是湿盛伤阳啊，中医讲湿盛伤阳的理论，不是阳气少了，你有痰热内阻，阻碍了阴阳气机的运行，阳气郁住了出不来，因此恶寒、手足冷。这就不能补阳了，取湿盛阳微之理。湿盛阳微不通，不论外感内伤，均有咳嗽，咳白泡沫痰，难以咯出，或者是*痰，绿痰，胸闷胸痛。为什么我把这个咳痰描写的比较多呢？我认为这几种咳痰都是内有伏热的一种表现。薄白苔就一定有痰热内伏吗？这要配合舌质看，一般白苔转腻者是实热内伏；我加以引申，薄白苔，舌质鲜红，多半也是痰热内伏；白厚苔、*厚苔，舌质红绛，那人人都知道，是有热。《伤寒论》第条，“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑，小陷胸汤主之。”这个病位似乎应该在心下啊，那你为什么把这个方子拿来治疗肺部的疾患呢。我不仅用来治肺部疾患，我在治疗慢性病当中也常用这个方子。

我认为，“心下”是指胃脘，你不能说小结胸的部位不在胃脘，然则胃脘与胸仅以横隔相邻，就是一个膈肌啊，心肺、胃脘可以互相影响，若此证确实与胸膈无关，则何以“结胸”名证呢？何以“陷胸”明方呢？既然以“结胸”名证，以“陷胸”名方，必然与胸有关。《伤寒论》里面大小陷胸相对来讲，可以用来治疗胃病，我用这个方子治疗胃病、冠心病、支气管炎，肺炎之类也用这个方子。所以“结胸”、“陷胸”这4个字就是我的根据。大家说你这没有多少道理可讲，没有多少道理可讲就看疗效，没有效就没道理。

这是一个患结核的病人，曾某，男，25岁，肺结核病史3年，咳嗽复发20余天，咳嗽，白痰，痰中带血，胸闷、胸痛，自觉燥热，口干，脉弦缓，舌质鲜红，舌苔中根部白厚。开始第一方并不是小陷胸汤，是第一方有效以后，再转用小陷胸的。因为他先有阴伤，枢机不利，火旺咳血，所以用了小柴胡汤，用的不是北柴胡而是银柴胡。第一个方用了之后病情好转，后来就是以小陷胸汤收工的。

处方一：银柴胡10g*芩炭25g法夏10g地骨皮15g胡*连10g浙贝10g桔梗10g百部10g前胡10g鱼腥草30g金刚藤30g忍冬藤30g丹参30g三七粉10g(冲服）

处方二：法夏10g全瓜蒌10g*连10g*芩炭20g枳实20g浙贝10g桔梗10g百部10g前胡10g紫菀10g冬花10g旱莲草30g仙鹤草15g服用20剂后，加三七g,做成丸剂续服。

六、肺热咯血

此言肺热咯血，指气分热盛兼营血有热，我这里讲的跟血热妄行、热邪盛于血分、耗血动血导致大量吐血、咳血不一样。

如果是肺家咳血，那是血热妄行，那当然是犀角地*汤之类的代表方。这个是以气分的热邪为主，有时候是气热过盛，气分的热势过髙，损伤肺络，照样是出血的。这就适宜清热泻火，兼以凉血，凉营包括凉血。以咳嗽来讲的话，清热化痰解*，血络才能安宁，咳血才能止住，不是说一碰到出血我就把止血的药都混在一起，这样效果未必好。《伤寒论》有大**连泻心汤，治气分无形邪热结于心下之热痞，只用三味药，大*、*连、*芩，用烧开了的水泡，因为胃脘痞胀不舒适，是无形热邪所致，这个不存在出血，和我今天讲的肺热咳血是无关的。但是《金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病》篇第17条，用这三味同煎，治疗“心气不足，吐血衄血”。我们说大**连泻心汤能够治疗消化道出血、呼吸道出血，那不是采用《伤寒论》的那个大**连泻心汤，而是采用《金匮要略》的，煎法不同药效就不一样。最后要声明一句，大**连泻心汤《金匮要略》是讲治吐血，吐血意味着是消化道出来的；那么呼吸道出来的血，叫咯血，可以包括呼吸道出血。这个要正本清源。

《金匮要略》里说，“咳而胸闷，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”这里不是用了吐脓如米粥吗？前面讲有个唾，浊唾腥臭，“唾”就与“吐”字统一的，何况这个吐字本来就读两个音，一个读3声，那是嘴里面吐出来的，这个“吐”有时候指的就是呼吸道出血。一个是读第4声“吐”，肺里面有血咳的吐出来。