专治白癜风三级专科医院 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html心脏手术围手术期心肌损伤的日间差异及其预防：一项单中心倾向性匹配研究和一项随机研究
目的
在体外循环下的心脏手术中，心肌往往经历一个缺血再灌注损伤（I/R损伤）的过程，该病理生理过程可影响心脏术后临床疗效。本研究探讨日间差异对接受主动脉瓣置换术患者心肌I/R损伤的影响，以及其背后机制。
方法
本研究为前瞻性的单中心队列研究，主要纳入在医院，在早上或下午接受主动脉瓣置换术的患者，这些患者均为主动脉瓣狭窄，且左心射血分数大于50%，为了减少混杂因素干扰，我们使用倾向评分匹配患者。同时我们还做了随机研究，使用交换块随机方法将患者随机分成早上或者下午接受主动脉瓣置换术两组，评估两组患者的术后的心肌损伤程度，同时对两组患者的心肌组织进行转录组学研究，以进一步探讨日间差异对心肌损伤的信号通路。另外，我们还通过缺氧-复氧体外模型评估人和小鼠的心肌组织。研究主要目的为评估接受主动脉瓣置换术的时机（早上vs下午）对心肌I/R损伤的影响，研究终点为主要心血管不良事件（心源性死亡，心肌梗死，因急性心衰入院）。本文中的随机研究部分的编号为NCT。
结果
在队列研究中（n=），各有名在上午或下午接受手术的患者，在术后随访天期间，下午组的患者心血管主要不良事件的发生率低于上午组的患者(95%CI0·32–0·77;p=0·)。在随机研究中，88名患者随机分配至上午组（n=44）以及下午组（n=44）,上午组患者围手术期的心肌肌钙蛋白T含量显著高于下午组（95%CI0·68–0·93;p=0·）。对88名患者的心肌进行体外实验，结果提示上午-下午日间差异对心肌组织I/R损伤确实有影响，同时发现，调节生物钟的基因—核受体Rev-Erbα在上午时表达含量达到顶峰。在小鼠的缺氧-复氧的心肌损伤Langendorff模型中，敲除或抑制Rev-Erbα基因可通过上调I/R损伤的调节因子CDKN1a/p21的表达而减少睡眠-清醒小鼠模型的心肌损伤。
结论
接受主动脉瓣置换术患者的围手术期心肌损伤受到生物钟的转录调空，而抑制Rev-Erbα基因表达可保护心肌。与上午相比，下午进行体外循环下的心脏手术可改善围手术期心肌保护，以及改善患者术后临床疗效。
1.本研究探讨生物钟对心脏手术中心肌I/R损伤的影响，由于多中心的地理位置，纬度，季节因素的不同会干扰生物钟基因表达，因此选择单中心研究，其二，考虑到主动脉置换术为较为成规心脏手术，不同术者，以及上午下午组的主动脉阻断时间相差不大，且主动脉瓣置换术对心脏操作较少。因此选择研究对象为接受主动脉瓣置换术的患者。
2.作者指出，生物钟不但影响接受主动脉瓣置换术患者心肌对I/R损伤耐受性（本研究指出该机制），甚至影响术中体外循环炎症反应，以及心脏术后的心室重构，房颤，以及肾衰等等，但背后的机制有待研究。
3.为了减少研究异质性，研究排除了肾功能不全或者糖尿病患者，但探讨生物钟对接受心脏手术的该类人群的临床疗效也有待研究。
4.最后，作者指出，减少心肌I/R损伤不仅仅是体外循环心脏手术
