为了让广大参保人员更直观、便捷地了解医保*策，近日，白银区医疗保障局围绕参保如何办、有病怎么看、费用报多少、报销怎么办四个方面的问题，整理出了27个与老百姓息息相关的医保*策进行一问一答式的详细解读，欢迎大家结合自己的实际情况，了解最新最实用的医保*策。
三费用报多少
问题11：我市城乡居民参保人员享受哪些医疗保障待遇？
城乡居民参保人员享受的医疗保障待遇包括：普通门诊费用报销、“两病”门诊费用报销、住院医疗费用报销、慢性特殊疾病门诊费用报销和大病保险。民*救助对象和建档立卡贫困人口还可享受医疗救助。
（1）普通门诊。每人每年最高支付限额元，不设门诊日诊疗报销封顶限额。参保居民在基层医疗机构发生的*策范围内的医疗费用，乡级定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）按65%比例报销，村级定点医疗机构（村卫生室、社区卫生服务站）按70%比例报销。
（2）“两病”门诊。高血压、糖尿病患者在基层医疗机构门诊发生的*策范围内的医疗费用，不设起付线，在年度支付限额内按50%的比例进行报销。年度最高支付限额分别为高血压元、糖尿病元、合并患有高血压和糖尿病的参保人员年度支付限额元。
（3）慢性特殊疾病门诊。将省、市确定的门诊慢性特殊疾病纳入城乡居民基本医疗保险支付范围，在相应病种年度报销限额内，患者发生的*策范围内医疗费用按70%进行报销（其中：乙类项目由个人负担10%）。
（4）住院医疗费用。住院报销限额按年计算，每人年度累计最高报销限额为元。在*策范围内的住院医疗费用按规定的起付标准（也就是大家常说的“门槛费”，“门槛费”以下的费用不能报销，“门槛费”以上的费用才能报销）和比例给予报销，其中的乙类项目先由个人负担10%，再按规定的比例给予报销。
在市域外和备案地（居住地）以外就医未按规定办理转诊手续的，报销标准降低20%。
（5）大病保险。城乡居民参保患者住院和门诊慢特病费用按基本医保*策报销后，个人*策范围内医疗费用超过元（不含元）的部分纳入大病保险，按比例分段递增报销，补偿基数为：0-1万元（含1万元）报销60%;1-2万元（含2万元）报销65%;2-5万元（含5万元）报销70%;5-10万元（含10万元）报销75%;10万元以上报销80%。
（6）医疗救助。医疗救助对象经基本医疗保险、大病保险报销后*策范围内的自付费用，按照规定的比例和年度限额进行救助。
问题12：建档立卡贫困人口享受哪些医保倾斜照顾*策？
目前的倾斜照顾*策主要有3个：
（1）基本医疗建档立卡贫困人口与普通居民基本医保住院起付线、封顶线一致，但建档立卡贫困人口住院医疗费报销比例比普通居民高5个百分点。
（2）大病保险建档立卡贫困人口大病保险起付线为元，比其他居民起付线低元，报销比例比其他居民高5个百分点。住院和门诊慢特病费用按基本医保*策报销后，个人*策范围内医疗费用超过起付线的部分纳入大病保险报销范围，按比例分段递增报销，补偿基数为：0-1万元（含1万元）报销65%;1-2万元（含2万元）报销70%;2-5万元（含5万元）报销75%;5-10万元（含10万元）报销80%;10万元以上报销85%。
（3）医疗救助建档立卡贫困人口住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后，对*策范围内个人自付部分按照70%的比例给予医疗救助，靖远县、会宁县2个省定深度贫困县救助比例提高到75%，年度限额为3万元。对国家明确的30种重特大疾病，对*策范围内个人自付部分按照80%的比例给予医疗救助，靖远县、会宁县2个省定深度贫困县救助比例提高到85%，年度限额为6万元。
以下4项*策已经调整或者废止：
（1）停止执行“医疗救助0元兜底”*策。
（2）停止执行“10元85%”*策。
（3）停止执行“建档立卡贫困人口住院基本医保不设起付线”的*策规定，恢复建档立卡贫困人口住院起付线。
（4）停止执行建档立卡贫困人口“大病保险起付线降低60%”和“72%-90%分段报销”的*策，调整为“建档立卡贫困人口大病保险起付线降低至元，较普通群众（元）降低50%;分段报销比例调整为65%-85%、较普通群众高5个百分点，不设封顶线。”
问题13：慢性特殊疾病门诊的报销标准是什么？
城乡居民四大类45种门诊慢性特殊疾病在相应病种年度报销限额内，不设起付线，患者发生的*策范围内医疗费用按70%比例进行报销（其中：乙类项目由个人负担10%）。
病种年度报销限额为：I类每人年度累计报销限额为元（尿*症透析治疗为00元）；Ⅱ类每人年度累计报销限额为00元，其中苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）为元；Ⅲ类每人年度累计报销限额为0元；Ⅳ类每人年度累计报销限额为0元。患有多种慢性特殊疾病的参保人员只能选择最高一个封顶线报销，不得重复享受。
问题14：纳入城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理范围的45种疾病有哪些？
下列四大类45种疾病纳入城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理范围：
I类（7种）：尿*症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异治疗；
II类（13种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、慢性肾炎并发肾功能不全、肝硬化（失代偿期）、脑瘫、心脏病并发心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死；
III类（14种）：脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝
炎的抗干扰素治疗）、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病伴并发症、耐药性结核病、癫痫、甲亢、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、重症帕金森氏病、老年痴呆症；
IV类（11种）：高血压病（Ⅱ级及以上伴合并症者）、风湿（类风湿）性关节炎、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、普通肺结核、黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中*、疟疾。
问题15：农村贫困人口可以享受重特大疾病医疗救助的30种重特大疾病是哪些？
儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染、膀胱癌、卵巢癌、肾癌、重性精神疾病、风湿性心脏病。
问题16：什么是国家谈判药品？
国家谈判药品是由国家集中组织谈判确定的药品，药价大幅度降低，且纳入门诊用药报销范围。目前共有种谈判药品，包括：艾普拉唑、甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠、精氨酸谷氨酸、阿卡波糖、艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、达格列净、恩格列净、卡格列净、麦格司他、司来帕格、重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物、重组人尿激酶原、重组人凝血因子Ⅶa、罗沙司他、羟乙基淀粉/0.4电解质、多种油脂肪乳(C6～24)、复方氨基酸(18AA-Ⅴ-SF)、重组人脑利钠肽、波生坦、利奥西呱、马昔腾坦、阿利沙坦酯、沙库巴曲缬沙坦、奥曲肽、奈诺沙星、吗啉硝唑氯化钠、泊沙康唑、贝达喹啉、德拉马尼、丙酚替诺福韦、艾尔巴韦格拉瑞韦、来迪派韦索磷布韦、索磷布韦维帕他韦、艾考恩丙替、重组细胞因子基因衍生蛋白、雷替曲塞、阿扎胞苷、西妥昔单抗、贝伐珠单抗、尼妥珠单抗、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、信迪利单抗、厄洛替尼、阿法替尼、奥希替尼、安罗替尼、克唑替尼、塞瑞替尼、阿来替尼、培唑帕尼、阿昔替尼、索拉非尼、瑞戈非尼、舒尼替尼、阿帕替尼、呋喹替尼、吡咯替尼、尼洛替尼、伊布替尼、维莫非尼、芦可替尼、伊沙佐米、培门冬酶、奥拉帕利、重组人血管内皮抑制素、西达本胺、硫培非格司亭、托法替布、特立氟胺、依维莫司、阿达木单抗、英夫利西单抗、利多卡因、喹硫平、帕罗西汀、尤瑞克林、乌美溴铵维兰特罗、茚达特罗格隆溴铵、奥马珠单抗、他氟前列素、地塞米松、康柏西普、阿柏西普、雷珠单抗、地拉罗司、司维拉姆、碳酸镧、钆特醇、芪*通秘软胶囊、冬凌草滴丸、痰热清胶囊、金花清感颗粒、麻芩消咳颗粒、射麻口服液、参乌益肾片、芪*颗粒、注射用益气复脉(冻干)、八味芪龙颗粒、杜蛭丸、脑心安胶囊、芪丹通络颗粒、芪芎通络胶囊、西红花总苷片、注射用丹参多酚酸、血必净注射液、银杏内酯注射液、银杏二萜内酯葡胺注射液、复方*黛片、食道平散、参一胶囊、注射用*芪多糖。
问题17：我市城乡居民使用国家谈判药品的报销*策有哪些规定？
城乡居民在住院期间使用谈判药品的，不需单独审批，先由个人自付25%后再按乙类药品结算；通过门诊使用谈判药品的需单独审批、单独结算，先个人自付20%后再按固定比例75%结算，年度支付最高限额5万元。属于特殊疾病长期门诊或门诊慢特病病种范围的，不挤占特殊疾病长期门诊或门诊慢特病名额，但不得重复享受特殊疾病长期门诊或门诊慢特病报销*策；不属于特殊疾病长期门诊或门诊慢特病的，按支付比例单独结算。参保患者不得重复享受门诊两种报销*策。
问题18：不能享受医保报销*策的情形有哪些？
（1）非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；
（2）自杀、自残的（精神病除外）；
（3）斗殴、酗酒、吸*等行为所致伤病的；
（4）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；
（5）出国出境就医的；
（6）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；
（7）按有关规定不予补偿的其他情形。
问题19：什么是*策范围内医疗费用？
《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》
《甘肃省医疗服务设施目录》三个目录中，以下三类费用为*策范围内医疗费用，基本医保按*策标准给予报销。其它医疗费用不予报销。
（1）“甲类目录”的费用；
（2）“乙类目录”费用的80%-90%；
（3）部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关规定支付标准的费用。
责编：李世贤吕宜轩编辑：*涛*海燕
版权归原作者所有
转载分享请注明出处
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
