蓝海珍、仇健华等编译，董榕审校
上海交通大学医学院附属瑞金北院
房颤(AtrialFibrillation，AF)是心脏手术常见的并发症，围术期经常使用钾和镁以降低房颤发生的风险。但是这种做法尚欠缺强有力的临床证据。来自医院心胸麻醉与重症监护室的Samuel等近期在《JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia》杂志上发表了一篇文章，探讨了血清钾、镁水平与心脏手术后房颤的关系。该研究的目的是比较心脏术后发生房颤组（AF组）和未发生房颤组（NoAF组）患者的钾、镁浓度和电解质补充率。无效假设是，在控制混杂因素之后，两组患者的电解质浓度或电解质补充率没有差别。
内容
方法
收集并分析了曼彻斯特Wythenhawe医院年1月至年11月期间心脏手术后转入心脏重症监护病房(CICU)的患者数据(仅限于术后72小时)。排除接受移植或需要机械循环支持，以及术前合并房颤或房扑的患者。任何没有术后血钾和镁水平的患者也被排除在外(图1)。
临床医生通过检查床旁监护仪显示的连续ECG轨迹进行每小时心律评估。所有每小时评估的血钾浓度由Gem床旁血气分析仪测得，并从电子病历(EPR)中提取。同时提取所有静脉补钾或补镁治疗的剂量以及给药日期和时间。从医院的病理实验室数据库中提取每个患者术前的血钾、血镁浓度以及患者术后72小时在CICU的血镁水平。所有实验室分析均使用ArchitectC分析仪进行，所有数据都是作为临床常规收集的。
研究的主要问题是血钾浓度4.5mmol/L或血镁浓度1.0mmol/L是否与术后房颤相关。选择4.5mmol/L作为血钾的阈值是基于既往研究，同时此浓度也是该机构的目标钾浓度。根据该机构的治疗方案选择1.0mmol/L的作为血镁阈值。AF组计算房颤发作前12小时内所有钾浓度的平均值。NoAF组计算术后3天总体平均钾浓度。平均镁浓度按类似方法计算，但由于镁浓度是每天常规测量一次，故AF组患者的平均镁浓度是在房颤发作的24小时内计算出来的。
既往研究比较的是房颤组中房颤发作前后记录的电解质浓度与非房颤患者在对应的房颤发作中位时间附近记录的电解质浓度。这项研究采用的是非房颤患者在CICU72小时内的平均电解质浓度。
为了检验相对于术前浓度(而不是绝对值)的变化是否相关，比较了两组患者术前和术后血钾浓度(Δ[K+])的差异。AF组，Δ[K+]定义为患者在房颤发作前12小时内的平均钾浓度与其术前钾浓度之间的差值。NoAF组，Δ[K+]定义为患者术后3天平均钾浓度与术前钾浓度的差值。术前镁浓度没有评估，因为它们不是常规测量的。
最后，对两组患者在房颤发作前给予的电解质补充量进行了比较。为公平起见，NoAF组仅计算对应房颤发作中位时间之前的给药剂量。进一步敏感性分析对两组患者在CICU中每24小时给予电解质补充治疗的剂量行了比较。
统计分析
比例差异的单变量分析使用卡方检验，数据较少时，使用Fisher精确检验进行分析。电解质浓度是正态分布，使用t检验进行比较。使用Wilcoxon秩和检验对电解质补充治疗的剂量进行单变量比较。
通过调整手术类型、体外循环(CPB)时间、术前合并症和手术紧急程度(使用LogisticEuroSCORE评分)、年龄等进行多因素Logistic回归分析，评估术后房颤与钾浓度4.5mmol/L和镁浓度1.0mmo/L之间的关系。使用上述修订的分组进行敏感性分析重复比较。类似的多变量模型也用来评估电解质补充治疗是否与房颤相关。所有分析均使用R(R统计计算基础)软件进行。
结果
在研究期间，名心脏手术患者住进了CICU。名患者因接受心脏移植或需要机械循环支持而被排除，名患者因在进入CICU之前发房颤而被排除。共纳入8名符合条件的患者，其中19名患者因术后特定时间段内缺乏血钾数据而被排除在钾分析之外。同样，例患者由于在指定的时间段内没有血镁浓度而被排除在镁分析之外。另有45名患者术前血钾值缺失，因此Δ[K+]分析仅包括名患者。
图1.研究流程图
最常见的手术是单纯冠状动脉旁路移植术(CABG)，共有例(60.9%)患者，CICU住院的中位时间为46.3(25.2-69.2)小时。病人的详细特征见表1。
表1.患者流行病学特征
共有名患者(17.8%)在入CICU72小时内发生房颤。房颤发作的中位时间(IQR)为39.0(29.2-51.0)小时。从最后一次测血钾到房颤发作的中位时间(IQR)为2.0(1.0~3.0)小时。从上次记录的镁浓度到房颤发作的中位时间(IQR)为12.0(4.5-18.0)小时。电解质浓度分析数据见表2和表3。
表2.房颤组与非房颤组电解质浓度高于阈值的患者例术
表3.房颤组与非房颤组电解质浓度的比较
电解质浓度的主要分析
如表2所示，AF组在房颤发作前12小时内，例(51.6%)患者的平均钾浓度4.5mmolL。NoAF组有例(42.0%)在CICU72小时内的平均钾浓度4.5mmolL(p0.)。在多变量分析中，钾浓度4.5mmol/L(OR1.43，95%CI：1.17-1.75)，LogisticEuroSCORE评分增加（OR1.03，95%CI：1.01-1.04），瓣膜手术（OR1.38，95%CI：1.10-1.73），以及年龄（OR1.03，95%CI：1.02-1.05）与房颤的发生相关（P值均＜0.05）。AF组中仅有例(30.3%)在发作前24小时内镁浓度1.0mmol/L，而NoAF组中有例(39.3%)(P0.)。经多因素调整后，未发现镁浓度1.0mmolL(OR0.89，95%CI：0.71~1.13)与房颤发生风险增加相关(p=0.)。敏感性分析结果一致。
电解质浓度的二次分析
表3显示了AF组房颤发作前12小时内记录的平均钾浓度与NoAF组患者钾浓度的单变量比较。NoAF组患者的最低钾浓度发生在术后早期；从入CICU到记录的最低钾浓度的中位时间为17.8小时(IQR2.0-32.8)。两组患者术前血钾浓度无统计学差异。与NoAF组相比，AF组患者平均钾浓度相对于术前值(Δ[K+])的上升幅度较小。然而，两组患者术后平均钾浓度均高于术前。
表3还显示了AF组房颤发作前24小时内记录的平均镁浓度与NoAF组镁浓度之间的单变量比较。NoAF组患者记录的最低镁浓度比钾晚，从入CICU开始的中位时间为34.8小时(IQR14.8-40.4)。
电解质补充治疗
有（83.1%）例患者行补钾治疗，（40.4%）例患者补镁。CICU前72小时内补钾(20mmolIV)和补镁(20mmolIV)的中位剂量分别为3(1-5)和0(0-1)。
如图2所示，在心律失常发作之前，两组患者接受的钾剂量相似(中位数2.0v2.0，p=0.70)。AF组中有例(25.5%)补镁，而例(18.6%)未补镁(p0.)。这些发现在控制LogisticEuroSCORE评分、体外循环时间、瓣膜手术和年龄的多变量回归分析中得到证实，表明补钾与房颤无关(OR1.02，95%CI：0..06，p=0.)。然而，接受高剂量镁补充治疗的患者发生房颤的可能性更大(OR1.61，95%CI：1.33-1.96，p0.)。
当分析在整个CICU期间给予电解质补充治疗的量时，AF组患者每24小时补钾剂量(中位数[IQR]1.01[0.49-1.80])比NoAF组患者(1.29[0.47-2.57])少，但每24小时补镁的剂量更多(中位数0.25[0-0.43]v0[0-0.32]，p0.)。
图2.房颤与非房颤组补钾剂量的箱式图
结论
这项观察性研究提供了支持证据，表明术后早期维持4.5mmol/L以上的钾浓度可以降低心脏手术后发生房颤的风险。令人意外的是补镁会增加房颤的风险。术后电解质浓度的管理，特别是在没有缺镁的情况下补镁的做法，应该在前瞻性随机研究中进一步探讨。
点评
心脏术后房颤或房扑的发生率根据手术类型可达18%-50%，可显著延长患者住院时间，增加医疗费用、增加短期和长期死亡风险。血浆中钾和镁离子的浓度被认为是房颤发生的重要因素，临床上常用补钾预防术后房颤；而补镁可以改善补钾的效果，并直接降低AF的风险，常和补钾同时用于房颤的预防和治疗。补充钾、镁以防治房颤的依据通常基于心肌细胞电生理的知识。这项回顾性研究表明，钾浓度低于4.5mmol/L与房颤风险增加相关，通过优化电解质，特别是保持钾浓度在4.5mmol/L以上，可以防止某些患者发生房颤。这一结果验证了临床补钾防治房颤的合理性，也与既往的一些回顾性研究的结论一致。
然而令人意外的是，这项回顾性研究的结果表明，更大的镁补充量(与更高的镁浓度)不但不能减少房颤的发生，而且与房颤风险增加相关。事实上，之前Lancaster的研究结果也质疑了补镁防治房颤的合理性。那临床上是否应该彻底否定补镁？
临床医生对于回顾性研究结论的解释应该持审慎态度。本项回顾性研究的进行建立在已有的预测心脏术后房颤的现有模型，主要包括术前患者的特征。在这项研究中，通过将这些因素纳入LogisticEuroSCORE评分，对已知与房颤风险相关的术前风险因素，如肾损害、COPD和心力衰竭等进行了调整。虽然术前风险因素很重要，但是患者术中、术后的医疗护理措施更为重要，例如β受体阻滞剂现在作为治疗方案的一部分在心脏手术后得到广泛应用，对减少心脏术后不良事件发挥了重要作用。所以，必须明白不存在完美的预测模型，建立在此之上的回顾性研究存在忽略重要（可能是未知的）的影响因素的可能，对相应结论的解读必须慎之又慎。随着相关研究的深入，甚至有必要对回顾性研究进行适时的“回顾”。诚如作者所言，一项更大的、多中心的、非劣效的随机对照试验研究将研究补充血钾、镁水平至不同水平的效果，计划在短期内开始招募，到时将为“补充钾、镁以维持正常较高的水平能预防治疗房颤吗？”提供更为确定的答案。
蓝海珍、仇健华等编译
董榕审校
（仅供医学专业人士参考）
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