名师讲堂丨心脏手术术后神经系统并发症,基 [复制链接]

神经系统并发症是心脏手术后的一个重要问题，其范围包括昏迷、卒中及认知功能损害等。神经系统并发症的临床表现可在术后即刻出现或延迟数小时才出现，病症较为严重，甚至会导致患者死亡或永久病残。

讲者介绍

梅伟教授

华中科技大学同医院

重要观点

1.中枢神经系统并发症是心脏手术后重要问题。

2.体外循环手术（CPB）期间需实施个体化血压管理。

3.心脏手术患者应行脑氧饱和度（rScO2）监测，并将其维持在基线水平。

4.心脏手术患者血红蛋白（Hb）需维持在7.5g/dl以上水平。

发生神经系统并发症的危险因素

CPB期间的血压管理

CPB期间合适的目标血压一直存有争议，血压过低会导致患者分水岭区域缺血，血液内血栓清除能力下降；而血压过高则会导致患者术后谵妄。

最佳目标血压

CBP期间高平均动脉压（MAP）可改善患者神经功能预后。

一项回顾性分析纳入了例心脏手术患者，分为缺血性卒中组和未发生卒中组，研究目的在于寻找与卒中相关的低血压阈值。该研究发现，MAP在55mmHg以下的时间每增加10min，患者卒中风险增加16%；MAP在55~64mmHg的时间每增加10min，患者卒中风险增加13%。因此CBP期间MAP控制在64mmHg以上可使患者获得更好的神经功能预后。

一项包含例患者的RCT试验，采用磁共振弥散加权成像技术评价CPB期间高目标血压（70~80mmHg）与低目标血压（40~50mmHg）对术后卒中的影响。结果发现，无论是高目标血压组还是低目标血压组，患者新发脑缺血灶面积和数目均无差异。因此针对CBP期的MAP应实施个体化管控。

基于脑血管自主调节的血压管理

当血压维持在60~mmHg时，脑血管的自主调节可使脑血流量维持在相对恒定的水平。但不同的个体间或同一个个体不同状态下，脑血管自主调节范围不同。因此通过实时监测脑血管自主调节状态来控制心脏手术术中血压理论上可能会有更多的优势。

实时脑血管自主调节的监测方法

1.监测MAP。

2.经颅彩色多普勒监测大脑中动脉血流速度。

3.监测rScO2。

通过MAP与血流速度或脑氧的Pearson相关系数计算的平均速度指数（Mx）或平均脑氧指数（Ox）等于0.4时，血流速度（或脑氧）在自主调节范围内。

一项包含例冠状动脉旁路移植术或换瓣手术患者的研究，以Mx（Ox）0.4为自主调节界值计算脑血管自主调节的最低血压阈值的研究发现，脑血管自主调节的最低血压阈值为66mmHg，高于传统认为的50~60mmHg，最低血压阈值分布范围为43~90mmHg。因此若不进行实时监测MAP，容易高估或低估脑血管自主调节的最低血压阈值。就现有证据来看，维持相对高水平MAP至少对患者神经功能预后无负面作用。

中枢神经系统功能监测

一项纳入例监测rScO2的心脏手术患者的研究，采用MMSE和ASME评价患者神经功能，研究结果发现低rScO2组术后神经系统功能障碍发生率显著高于高rScO2组。

一项纳入例心脏手术患者的研究，根据术后有无新发脑缺血灶将患者分为两组，通过比较两组患者的rScO2发现，新发脑缺血灶组rScO2在基线水平以下及下降超过10%基线水平的时间明显长于无新发脑缺血灶组，新发脑缺血灶组最低rScO2值显著低于无新发脑缺血灶组。因此，采用干预措施使rScO2维持在一定水平，可显著降低术后神经功能障碍发生率。

一项纳入例心脏手术患者的研究，将患者分为两组，干预组为监测患者rScO2降至基线75%以下1min后，使用干预措施提升rScO2。对照组为监测患者rScO2，不采取干预措施。比较两组患者术后谵妄发生率后发现，两组之间术后谵妄发生率无显著差异。

多种研究出现不同结果的可能为：（1）采取干预措施的rScO2阈值不同。（2）达到目标rScO2的成功率不同。（3）神经功能预后评价指标不同。（4）入选患者的特征不同。

但就现有证据来看，将rScO2维持在基线水平有利于更好的神经功能预后。

输血管理

过去文献报道输血红细胞压积阈值在20%~24%有利于患者预后，一项纳入例心脏手术患者的RCT试验比较了开放性输血（Hb9.5g/dl）和限制性输血（Hb7.5g/dl）对卒中患者预后的影响，发现两组术后6个月发生率无差异。因此就现有证据来看，Hb维持在7.5g/dl对患者有较好的预后。

撰写：刘家甫

编校：仇俊鑫