术中应用外源性白蛋白能否预防术后急性肾损 [复制链接]

摘要：低蛋白血症可能会增加急性肾损伤（AKI）的发生风险，因此临床常用外源性白蛋白来纠正低蛋白状态，然而外源性白蛋白的安全性及有效性尚存争议。作者通过前瞻性随机对照试验研究了对于施行非体外循环得而冠脉搭桥术（OPCAB）的患者应用外源性白蛋白是否可以减少术后AKI的发生率。结果显示，应用外源性白蛋白相较于应用生理盐水术后AKI的发生率明显减低。

背景：心脏搭桥术后发生急性肾损伤并不少见，有报道指出，OPCAB因其可以减少炎症反应、氧化应激、短暂的循环障碍、因体外循环引起的广泛的灌注不足而被认为可以减少术后AKI的发生。急性肾损伤可能由于肾前性、肾性及肾后性因素引起。血浆白蛋白是维持血浆胶体渗透压的主要物质，维持血浆胶体渗透压是保证肾灌注的必要条件，因此低蛋白血症呈剂量依赖性的与并发症发病率、死亡率、急性肾损伤发生率相关。临床中常用人血白蛋白作为替代治疗来纠正低蛋白血症。然而应用外源性白蛋白是否有效且是否安全目前仍存在争议。

方法：该研究为单中心、前瞻性、随机对照、双盲实验。该实验的纳入标准为年龄大于20岁的接受OPCAB的低蛋白血症患者，剔除术前已有肾功能不全、心功能不全的患者，最后共纳入名患者，随机分为应用外源性白蛋白组（HA）和对照组（Nacl），根据术前白蛋白水平在诱导后、手术切皮前输注HA或Nacl，术前白蛋白3.5-3.9g/dL输注mlHA或者Nacl，3.0-3.4g/dL输注ml，3.0g/dL者给予ml。术中持续泵注异丙酚和瑞芬太尼，维持循环稳定、静脉氧饱和度70%、尿量0.5ml/kg/h，术中输注生理盐水和6%羟乙基淀粉，血红蛋白8g/dL时进行输血，术后转至ICU，若术后仍存在血浆白蛋白仍≤3.0g/dl时给予mlof20%HA。比较术前1天与术后48小时内的血清肌酐数值来评估肾功能改变。根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）给出的AKI标准评估是否发生AKI。

结果：两组患者的一般情况及既往病史没有统计学差异；HA组的尿量多于对照组(ml[to]vsml[to];P=0.)；两组患者的术前白蛋白水平没有明显差异，但HA组在输注白蛋白后10分钟及术后的白蛋白水平明显高于对照组（见图1）；HA组的术后AKI发生率明显低于对照组(14[13.7%]vs.26[25.7%];P=0.;KDIGOcriteria:18[17.6%]vs.32[31.7%],P=0.)（见表1）。

图1：输注白蛋白10分钟后血浆白蛋白的水平对比

表1：两组术后转归的对比

结论：术前应用白蛋白替代性治疗可以提高尿量，并能减少47%的AKI发生率。作者认为，手术和炎症反应是引起毛细血管通透性改变和大量液体转移的原因，而在术前就补足血浆白蛋白后可以减少这种作用，从而保护肾功能。这也解释了为什么即使术后转至ICU治疗后即使对照组给予白蛋白替代性治疗后发生AKI的风险仍然高于实验组。结合其他相关文献，作者认为HA的作用机制包括以下四个方面：1.通过重吸收作用提高有效血容量，提高肾血流和尿量；2.白蛋白的抗氧化作用；3.通过使肾血管舒张而维持肾灌注和肾小球滤过率；4.提高微循环血流、减少炎症反应。

附：KDIGO改善全球肾脏病预后组织（）

作者：Eun-HoLee,M.D.,Wook-JongKim,M.D.,Ji-YeonKim,M.D.,Ji-HyunChin,M.D.,Dae-KeeChoi,M.D.,Ji-YeonSim,M.D.,Suk-JungChoo,M.D.,Cheol-HyunChung,M.D.,Jae-WonLee,M.D.,In-CheolChoi,M.D.

刊物：Anesthesiology