白癜风治的好不 http://m.39.net/pf/a_5683025.html张慧1王东玥1许晶晶1周康1张娜1刘金东2
1徐州医科大学江苏省麻醉学重点实验室，江苏省麻醉与镇痛应用技术重点实验室；2医院麻醉科
国际麻醉学与复苏杂志,,41(09):-.
DOI：10./cma.j.cn-?
基金项目
临床试验注册：美国临床试验注册中心，NCT
ORIGINALARTICLES
本研究拟通过观察心血管手术患者肾动脉搏动指数（RPI）的变化与术后急性肾损伤（AKI）是否存在相关性，探讨RPI变化对术后AKI的预测价值，以期为心脏手术后AKI的早期诊治提供依据。
1资料与方法
本研究为前瞻性观察性研究，纳入年2月—年10月择期全身麻醉下行CPB下心血管手术的患者71例，年龄≥18岁，性别不限。根据改善全球肾脏病预后（KDIGO）分级标准将患者分为两组：AKI组和非AKI组。
于麻醉诱导后（T1）、术毕即刻（T2）经食管超声心动图（TEE）测RPI。患者麻醉诱导插管后，由经过系统超声培训的医师经口置入TEE探头。TEE探及肾和肾动脉的方法：探头从门齿向前推进25~30cm，可获得标准的食管中段四腔心切面。于食管中段四腔心切面，探头再向前推进8~10cm，最终进入胃中并前屈探头以获取经胃中段短轴切面。将探头向左旋转90°至°，此时降主动脉出现在声窗的顶部，有两种方法探及肾动脉：①可移动探头（推进4~6cm）追踪降主动脉分支，分支血管入肾门为肾动脉，沿着左肾动脉，向右旋转探头90°，直到看到左肾；②如果无法找到左肾动脉的起源，继续前进探头，探头进入胃内，缓缓前进或回撤探头，显示左侧肾图像，微调探头使肾动脉的图像显示在屏幕的中央。于肾门部水平测肾动脉，经脉冲多普勒获得肾动脉血流频谱（图1）。超声图像存盘，应用超声仪器软件系统测定肾动脉收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期流速（EDV）、平均流速（MNV），均测量至少4个连续周期，取平均值计算RPI。计算公式如下：RPI=（PSV－EDV）/MNV。
术前1d、术后1~7d取静脉血测定血肌酐（Scr）浓度；Logistic回归分析AKI发生的相关危险因素；受试者工作特征（ROC）曲线分析RPI对预测AKI的价值，计算曲线下面积（AUC）。
2结果
2.1 两组患者术前一般情况、术中情况比较
本研究共入组71例，其中AKI组19例，非AKI组52例。两组患者吸烟史、高血压史差异有统计学意义（P0.05），其余基线特征和临床数据比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表1。
2.2 T1、T2时两组患者RPI比较
AKI组患者T1、T2时RPI分别为1.3±0.5、2.0±0.6，非AKI组患者T1、T2时RPI分别为1.2±0.3、1.5±0.4。T2时AKI组RPI高于非AKI组（P0.05）；AKI组T2时RPI高于T1（P0.05）；非AKI组T1、T2时RPI差异无统计学意义（P0.05）。见图2。
2.3 AKI的多因素Logistic回归分析
将BMI、高血压、吸烟史、T2时RPI进行多因素Logistics回归分析，结果显示，T2时RPI是心血管手术患者发生AKI的独立危险因素。见表2。
2.4 T2时RPI对预测AKI的ROC曲线
T2时RPI对预测心血管手术后AKI的AUC为0.（95%CI0.~0.，P0.01）,敏感度57.89%，特异性86.54%，临界值1.86，约登指数0.44。见图3。
2.5 两组患者术后指标比较
AKI组术后使用肾替代疗法比例高于非AKI组（P0.05）。两组术后住院时间、机械通气时间、ICU停留时间、术后输血比例比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表3。
3讨论
本研究采用RPI评价肾灌注状态，以探索是否可以预测心血管手术后AKI。超声监测肾血流通常是经皮超声完成，而在术中因铺巾覆盖、体位限制，使用经皮超声测量是难以实行的，因此本研究于术中采用TEE测量RPI，可早期监测术中肾血流变化，这可能是最早预测术后AKI的指标之一。
本研究对可能与AKI相关的因素进行了统计学分析，对单因素分析中P0.1的危险因素进一步行Logistic回归分析发现，T2时RPI具有统计学意义。因此认为，T2时RPI升高是心血管手术患者发生AKI的独立危险因素。AKI组和非AKI组T1时RPI差异无统计学意义，T2时RPI两组差异有统计学意义，提示术前两组RPI基线差异无统计学意义，而术毕即刻AKI组RPI增高，说明肾皮质血流灌注已发生改变，这可能与术后心排血量减少、手术期间的炎症与氧化应激、血管舒缩变化有关。CPB后心排血量减少，肾灌注量减少，肾缺血/再灌注时交感神经兴奋，激活肾素?血管紧张素?醛固酮系统，产生大量儿茶酚胺、血管紧张素、白三烯等物质，导致肾血管收缩，阻力增高，肾血流灌注减少，代偿失衡的情况下发生AKI。
本研究发现，AKI组患者Scr一般在术后2~3d升高至诊断标准，有明显的滞后性。而RPI在术毕即刻即显示出明显差异，证实手术结束时对肾血流动力学的改变已经存在。T2时RPI1.86可预测术后AKI的发生，敏感度57.89%，特异性86.54%。RPI敏感度较低，可能提示有其他因素诱发或加重AKI，因此，术后RPI不能作为预测术后AKI的单一工具，与其他损伤性标志物结合使用可能有助于预测风险、早期及时干预，使肾功能恢复，以缩短住院时间，减少住院花费。这需要大样本、多中心研究进一步验证其临床重要性。
本研究也存在一定的局限性：①本研究样本量偏小，部分危险因素（如高血压、糖尿病等）并未显示其效应，未来需要扩大样本量进一步研究。②研究测量时间点仅取全身麻醉诱导后和术毕即刻两个时间点，已证实可早期监测出RPI变化，但仍未确认最佳监测时间点。
综上所述，RPI升高是心血管手术患者术后发生AKI的独立危险因素，对患者发生AKI具有一定的早期预测价值。以术毕即刻RPI1.86为临界值作为临床预测心血管术后患者发生AKI的早期预测指标，对早期诊断及治疗AKI具有重要的临床意义。
如果您对本文感兴趣，可登录我刊投稿系统平台（
