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赵树梅教授慢性心血管疾病患者的血脂管理G [复制链接]

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目前,我国心血管疾病的发病率、死亡率仍然呈现上升趋势,动脉粥样硬化是冠心病、卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的主要病理学基础,而血脂异常与动脉粥样硬化息息相关。因此,对于ASCVD患者,血脂管理至关重要。近日,在第32届长城心脏病学大会(GW-ICC)上,来自首都医科医院的赵树梅教授就“常见慢性心血管疾病患者的血脂管理”进行了讲解。

医脉通编辑整理,未经授权请勿转载。

常见心血管疾病与血脂

目前,我国心血管疾病的患病率高、死亡率高、危害性大。《中国心血管健康与疾病报告》显示,心血管病死亡是我国城乡居民总死亡的首要原因,并且我国心血管病患病率、死亡率仍处于持续上升阶段。据推算,心血管病现患人数为3.30亿。其中,ASCVD人群日益庞大,是血脂干预获益的最主要人群。

年ASCVD第一次出现在《ACC/AHA血脂管理指南》的标题中,这凸显了血脂与ASCVD的关系,强调血脂管理在ASCVD治疗中的作用。指南定义的临床确诊ASCVD为:

急性冠脉综合征(ACS);

心肌梗死病史;

稳定或不稳定心绞痛;

冠状动脉血管重建术;

动脉粥样硬化源性的卒中或一过性脑缺血发作(TIA);

外周动脉疾病或血管重建术。

在此后一系列的血脂指南中,ASCVD反复出现,如表1所示。值得注意的是,《ESC/EAS血脂异常管理指南》对ASCVD的定义进行了更新,增加了影像学诊断标准。

表1血脂指南中的ASCVD

血脂管理可通过逆转或延缓动脉粥样硬化,改变ASCVD的病程或临床结局。荟萃分析显示,当LDL-C水平降低至70mmol/L以下时,动脉粥样斑块变便开始逆转。另一项纳入49项试验的荟萃分析显示,LDL-C水平降低1mmol/L,MACCE的相对风险下降23%。

图1降脂治疗的临床获益

血脂管理之危险分层及目标值

心血管疾病危险分层是降脂目标值的依据。《年中国成人血脂异常防治指南》给出了ASCVD总体发病危险评估流程,如图2所示。

图2ASCVD风险评估流程图

年中国胆固醇教育计划(CCEP),将高危以上的患者分为超高危和极高危,如表2所示。

表2CCEP心血管危险分层

在确定危险分层后,可基于不同风险制定不同的目标值。《中国成人血脂异常防治指南》推荐了LDL-C治疗的目标值:

极高危<1.8mmol/L(70mg/dL);

高危2.6mmol/L(mg/dL);

中危3.4mmol/L(mg/dL);

低危3.4mmol/L(mg/dL)。

随后,指南推荐的目标值日渐下行,并进入1.4mmol/L的时代。

图3不同指南推荐的LDL-C治疗目标值

图4ESC/EAS血脂指南:LDL-C目标大幅下移,开启LDL-C1.4时代

血脂管理的策略

1.生活方式干预

国内外指南均强调,健康的生活方式是防治动脉粥样硬化及相关心血管疾病的重要措施;

饮食和运动干预,可降低血胆固醇7%-15%,下降幅度与原有基线生活方式有关;

无论是否进行药物治疗,健康的生活方式均为血脂干预、动脉粥样硬化防治的基本措施。

《中国成人血脂防治指南》中给出了生活方式干预的一些要求,如表3所示。

表3生活方式改变的基本要素

2.药物治疗方案

《年CCEP调脂治疗降低心血管事件专家建议》推荐:

极高危患者的降脂目标为LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)或降幅≥50%;超高危患者的降脂目标为LDL-C1.4mmol/L(55mg/dL)或降幅≥50%;

对于LDL-C基线值较高的患者可直接启动他汀类药物与依折麦布联合治疗;

如果使用他汀类联合依折麦布治疗,LDL-C仍≥1.4mmol/L(55mg/dL),则建议加用PCSK9抑制剂;

对于采用联合治疗仍不能达标的患者,要求LDL-C较基线值降低50%。

《ESC/EAS血脂异常管理指南》同样推荐血脂异常患者进行联合治疗,如表4所示。与年指南相比,联合治疗的证据和推荐级别进一步提高。

表4《ESC/EAS血脂异常管理指南》的降脂治疗推荐

图5药物种类及作用机制

依折麦布与他汀的应用机制互补。两者联合治疗可显著降低LDL-C。依折麦布/他汀联合治疗可显著降低ACS患者的LDL-C水平,“硬”终点事件亦明显下降。

PCSK9i可显著降低近期ACS患者的MACE和全因死亡风险。ACS急性期使用PCSK9i可使LDL-C快速达标,且与他汀联用的安全性良好。

结语

ASCVD患者是血脂管理的高危人群,也是主要的获益人群;

血脂管理应遵循生活方式干预+药物联合治疗的模式;

后他汀时代,依折麦布和PCSK9i是联合降脂治疗的选择,机制互补,强化降脂获益。

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